| 253 / Čes. slov. Farm. 2025;74(4):252-257 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz KAZUISTIKY Z PRAXE FARMACEUTA Vybrané kazuistiky z praxe klinického farmaceuta z oblasti pneumologie complex pharmacotherapeutic problems, the importance of interdisciplinary collaboration, and individualized patient care in managing challenging clinical scenarios. Key words: smoking cessation, intoxication, menthol, antituberculosis drugs, mycobacteriosis, CFTR modulators, rifampicin, drug interaction, cystic fibrosis. Úvod a cíl V současné éře medicíny, s rapidním pokrokem ve farmakoterapii, rostoucí komplexností léčebných režimů a zároveň s vysokým výskytem polymorbidity i polypragmazie, který s sebou nese zvýšené riziko lékových interakcí, nežádoucích účinků a snížené adherence, se individualizovaná léčba, šitá na míru konkrétnímu pacientovi, stává klíčovou pro dosažení optimálních terapeutických výsledků a minimalizaci rizik. V tomto kontextu hraje důležitou roli klinický farmaceut, jako specialista a součást multidisciplinárního týmu, který přispívá k optimalizaci léčebných postupů. Jeho přínos v plicním lékařství ilustrují následující tři kazuistiky z různých prostředí – u lůžka pacienta, v ambulantní péči a v rámci poradenství pro odvykání kouření. Kazuistiky Kazuistika 1: Léčba aviární mykobakteriózy u pacientky s cystickou fibrózou Úvod Cystická fibróza (CF) je chronické genetické onemocnění, které postihuje především dýchací a trávicí systém. Nemoc je způsobena mutací v genu CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, který kóduje bílkovinu pro regulaci transportu soli a vody v buňkách. Kvůli poruše této bílkoviny dochází k hromadění hustého, lepivého hlenu v dotčených orgánech. V klinickém obrazu dominují časté a závažné infekce, kašel a progredující poškození plicní tkáně, poruchy trávení a s tím spojené zhoršené vstřebávání živin. Typickým příznakem je vysoký obsah soli v potu, který je užíván jako diagnostický znak. Léčba se zaměřuje na inhalace a uvolnění dýchacích cest, prevenci a řešení nasedajících infekcí, korekci základních proteinových defektů a podpůrnou suplementaci výživy. Recentně jde i o kauzální terapii modulátory CFTR. I přes výrazný pokrok, který zavedení modulátorů CFTR přineslo, léčba zůstává náročná, komplexní, celoživotní a vyžaduje důslednou spolupráci pacientů, rodin i zdravotníků. Pacienti s CF jsou náchylní k infekcím, protože nadměrná tvorba a stagnace hustého hlenu v dýchacích cestách vytváří prostředí vhodné pro růst neobvyklých bakterií, včetně non-tuberkulózních mykobakterií, jako je Mycobacterium avium complex (MAC). MAC infekce je u pacientů s CF poměrně častá, prevalence se odhaduje na cca 5–12 % (1). Kombinační léčba CF i MAC sebou nese širokou paletu potenciálních lékových interakcí a možných adicí nežádoucích účinků jednotlivých léčiv. Popis případu Pacientkou je žena r. 1971, dispenzarizovaná na Plicní klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové pro diagnózu CF a plicní formu MAC. CF byla u pacientky diagnostikována v roce 2009, genetické vyšetření prokázalo mutace F508 a D1152H. Pacientka má bronchiektázie a je opakovaně bez záchytu Pseudomonas aeruginosa i rodu Burkholderia. Již chronicky užívá modulátorovou terapii CFTR korektorem a potenciátorem (elexakaftror/tezakaftor/ivakaftor – ETI) v obvyklých dávkách. Při této terapii došlo ke klinickému i funkčnímu zlepšení plicních funkcí, laboratorně též k signifikantní redukci chloridů v potu. Ve stejném roce byla pacientce potvrzena i infekce multirezistentní Mycobacterium avium a zahájeno podávání kombinační antituberkulotické terapie. Průběh léčby byl následovný: Terapie byla zahájena standardním režimem rifampicin + ethambutol + klarithromycin + inhalační amikacin, který byl v úvodu léčby podáván po dobu 2 měsíců (2). Takto zavedená léčba byla za pravidelných laboratorních, audiometrických a oftalmologických kontrol podávána 36 měsíců. Ve druhé fázi léčby byla zvolena kombinace rifampicin + klarithromycin + ciprofloxacin, kterou pacientka tolerovala po dobu 14 měsíců, poté však musel být vysazen ciprofloxacin pro recidivující mykotické infekce a dyspepsie. V následném, třetím režimu byla, pro progresi na high-resolution computed tomography (HRCT) zobrazení plic, provedena cílená záměna antituberkulotik dle kultivační citlivosti na kombinaci cykloserin + klofazimin + amikacin inhalačně (3 měsíce) + ofloxacin. I zde musel být fluorochinolon vysazen pro trvalé vaginální infekce a také pro signifikantní prodloužení QTc intervalu. V dalším průběhu došlo k operačnímu řešení. Pro devastující postižení levého dolního plicního laloku byla provedena lobektomie levého dolního plicního laloku. Následoval čtvrtý terapeutický režim klofaziminu s klarithromycinem. V úvodu přidaný inhalační amikacin pacientka netolerovala pro těžký chrapot až ztrátu hlasu. Dvojkombinace antituberkulotik byla podávána 7 měsíců, následně však došlo progresi stavu vedoucí k rozvoji bilaterální rozpadové pneumonie. V dalším průběhu léčby byla zvolena kombinace klofazimin + moxifloxacin + kapreomycin, ovšem znovu s projevy prodlouženého QTc intervalu a závažné dyspepsie. Z Plicní kliniky FNHK byl vznesen dotaz ke znovuzahájení léčby pro progresi MAC infekce. Otázky ošetřujícího lékaře zněly takto: Je zvažována kombinace bedaquilin + minocyclin + ethambutol do dlouhodobé léčebné kombinace, prosím o kontrolu stávající i zvažované medikace s důrazem na to, zda zejména bedaquilin či minocyclin nebudou interferovat s modulátorovou léčbou CF.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=