Česká a slovenská Czech and Slovak Pharmacy ČASOPIS ČESKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI JOURNAL OF THE CZECH PHARMACEUTICAL SOCIETY AND THE SLOVAK PHARMACEUTICAL SOCIETY AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy FARMACEUTICKÁ TECHNOLOGIE IPLP v paliativní péči PRO PRAXI KLINICKÉHO FARMACEUTA Zdroje dat a odborných informací o farmakoterapii v kojení KAZUISTIKY Z PRAXE FARMACEUTA Kazuistiky z individuálních konzultací poskytovaných pacientům v lékárně LÉČIVÉ ROSTLINY A NUTRACEUTIKA Zajímavé farmakologické účinky fenolických kyselin vyskytujících se v rostlinách SAMOLÉČBA Parodontitida: možnosti farmaceuta v její prevenci a léčbě Syndrom suchého oka FARMACIE 3 ROČNÍK 74 ČERVEN 2025 SPOJILI JSME SÍLY Farmacie pro praxi a Česká a slovenská farmacie pod jednou hlavičkou Z OBSAHU: PRO PRAXI
| 147 www.csfarmacie.cz ÚVODNÍK Specializační vzdělávání farmaceutů v gesci katedry lékárenství: Klíč k profesnímu růstu a kvalitní farmaceutické péči / Čes. slov. Farm 2025;74(3):147 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE Specializační vzdělávání farmaceutů v gesci katedry lékárenství: Klíč k profesnímu růstu a kvalitní farmaceutické péči Vzdělávání farmaceutů nekončí promocí – naopak, právě v tomto okamžiku začíná cesta kontinuálního odborného růstu a specializace. V době rychlého vývoje léčiv a zdravotnických prostředků, léčebných postupů, digitalizace zdravotnictví a rostoucího důrazu na kvalitu a bezpečnost farmakoterapie se stává specializační vzdělávání zásadním nástrojem, jak udržet krok s potřebami moderní farmaceutické péče. Farmaceut je dnes odborníkem na léčiva v tom nejširším slova smyslu: garantem bezpečného užívání léčiv, spoluautorem individualizované farmakoterapie a důležitým komunikačním článkem mezi pacientem a zdravotnickým týmem. Aby však tuto roli mohl kvalitně naplňovat, je nezbytná systematická odborná příprava, která přesahuje rámec pregraduálního studia. Specializační vzdělávání farmaceutů představuje navazující stupeň odborné přípravy, který umožňuje absolventům farmaceutických fakult prohlubovat a rozšiřovat znalosti a praktické dovednosti v konkrétní oblasti farmacie. V České republice je realizováno v souladu s platnou legislativou, zejména zákonem č. 95/2004 Sb. (Zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta). Katedra lékárenství IPVZ (Katedra) hraje klíčovou roli ve specializačním vzdělávání farmaceutů v České republice. V gesci Katedry se nacházejí vzdělávací programy směřující k získání specializované způsobilosti v oborech praktické lékárenství, nemocniční lékárenství a také pro základní kmen lékárenský. Aktuálně je připravován vzdělávací program pro nový nástavbový obor farmakoekonomika. Náplň jednotlivých akreditovaných programů je připravována ve spolupráci s odbornými společnostmi ČLS JEP, farmaceutickými fakultami, ČLnK a odborníky z praxe. Spolupráce s praxí, zejména s veřejnými a nemocničními lékárnami, umožňuje efektivní propojení teorie a reálného provozu, což je klíčem k prakticky orientovanému vzdělávání. Mezi přednášejícími jsou nejen farmaceuti a lékaři, ale také právníci, ekonomové a personalisté z oblasti zdravotnictví. Důležitou roli v koncepčním rozvoji specializačního vzdělávání hraje rovněž Vědecká rada pro farmaceutické obory při IPVZ. Sdružuje zástupce akademických pracovišť, profesních organizací i odborné veřejnosti a slouží jako poradní a koordinační orgán pro oblast farmaceutického vzdělávání. Vědecká rada se podílí na tvorbě koncepcí a na posuzování systémových změn, které mají dopad na odbornou přípravu farmaceutů. Právě odborná lékárenská péče je jádrem profesní identity farmaceuta. Její kvalita se odráží nejen ve správně vydaném léčivu, ale především v klinickém úsudku, farmakoterapeutické konzultaci, identifikaci rizik a v práci s pacientem. Stále častěji se farmaceut zapojuje do multidisciplinárních týmů – ať už na úrovni nemocnic, léčebných ústavů nebo komunitní péče. Mezioborová spolupráce, zejména s lékaři, sestrami, nutričními terapeuty či klinickými psychology, již není nadstandardem – je nezbytností. Včasná farmaceutická intervence může zabránit nežádoucí interakci, předejít hospitalizaci nebo zvýšit adherence k léčbě. Specializační vzdělávání proto logicky směřuje i k posílení komunikačních dovedností a mezioborové orientace. Farmaceut je rovnocenným partnerem ostatních zdravotníků a významně přispívá k péči o pacienta i k prevenci. Tato role vyžaduje odbornou přípravu, specializaci, celoživotní vzdělávání a plné vědomí zodpovědnosti. Specializační vzdělávání farmaceutů není jen cestou k získání formální kvalifikace, ale představuje investici do kvality péče, odbornosti a budoucnosti farmacie jako respektované zdravotnické profese. Jeho význam přesahuje individuální profesní růst a zahrnuje také posílení mezioborové spolupráce, lepší využití potenciálu farmaceutů v rámci zdravotnického systému a zvýšení kvality péče o pacienta. Katedra lékárenství IPVZ, ve spolupráci s dalšími partnery, zůstává klíčovým a strategickým aktérem na této cestě – sleduje aktuální potřeby oboru i dlouhodobé trendy a výzvy, od personalizované farmakoterapie přes digitalizaci zdravotnictví až po farmakoekonomické aspekty léčby, a směřuje tak farmaceuty k poskytování pevně ukotvené, klinicky orientované a mezioborově propojené farmaceutické péči. PharmDr. Marcela Heislerová, Ph.D. Nemocniční lékárna, Fakultní nemocnice Hradec Králové IPVZ, Praha www.csfarmacie.cz Česká a slovenská farmacie
148 | www.csfarmacie.cz ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE OBSAH článek najdete po přihlášení na webu www.csfarmacie.cz Obsah ÚVODNÍK / EDITORIAL Specializační vzdělávání farmaceutů v gesci katedry lékárenství: Klíč k profesnímu růstu a kvalitní farmaceutické péči MarcelaHeislerová------------------------------------------------ 147 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE / CURRENT PHARMACOTHERAPY Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe Medications with dependence potential: Pharmacological aspects and clinical practise Ivana Tašková - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 152 Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy Current trends in the teatment of multiple sclerosis Jana Libertínová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 158 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES ADME Profile Calculation and Drug Similarity Study of New 1,2,4-Triazole Derivatives Containing 2-Bromo-5-Methoxyphenyl Radical Výpočet ADME profilu a studie podobnosti s léčivy u nových derivátů 1,2,4-triazolu obsahujících radikál 2-brom-5-methoxyfenyl Mykola Skoryi, Roman Shcherbyna, Sergii Kulish, Volodymyr Salionov, Oleksandra Cherchesova FARMACEUTICKÁ TECHNOLOGIE / PHARMACEUTICAL TECHNOLOGY IPLP v paliativní péči Individually prepared medicinal products in palliative care LukášLáznička,AnnaKrálová ------------------------------------------ 166 PRO PRAXI KLINICKÉHO FARMACEUTA / FOR CLINICAL PHARMACIST PRACTICE Zdroje dat a odborných informací o farmakoterapii v kojení Resources and drug information on pharmacotherapy in breastfeeding Kateřina Malá-Ládová, Eliška Rožníčková, Petra Rozsívalová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 172 Orálne ulcerácie a stomatitída vyvolané mykofenolát mofetilom u 4-ročného chlapca po transplantácii obličky – kazuistika Oral ulceration and stomatitis induced by mycophenolate mofetil in a 4-year-old boy after kidney transplantation – a case report Nikola Halačová, Miroslava Brndiarová, Jakub Zieg, Júlia Kvaššayová, Alena Szökeová, Miloš Jeseňák KAZUISTIKY Z PRAXE FARMACEUTA / CASE REPORTS FROM PHARMACY PRACTICE Kazuistiky z individuálních konzultací poskytovaných pacientům v lékárně Case reports from individual consultations provided to patients in the pharmacy Eliška Kolmanová, Josef Malý - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 182 LÉČIVÉ ROSTLINY A NUTRACEUTIKA / MEDICINAL PLANTS AND NUTRACEUTICALS Zajímavé farmakologické účinky fenolických kyselin vyskytujících se v rostlinách Interesting pharmacological effects of phenolic acids found in plants Jana Karlíčková, Lucie Klížová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 188
150 | www.csfarmacie.cz ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE OBSAH SAMOLÉČBA / SELF MEDICATION Parodontitida: možnosti farmaceuta v její prevenci a léčbě Periodontitis: pharmacist's options in its prevention and treatment LucieHromčíkBrunclíková-------------------------------------------- 194 Syndrom suchého oka – samoléčba Self-treatment for dry eye syndrome TerezaKorejsová,DanaLiláková,IvaKlicmanová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 199 ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY / MEDICAL DEVICES Sluchadla a pomůcky k ochraně sluchu Hearing aids and hearing protection Petra Svačinová, Vendula Guldánová, Barbora Vraníková Připravujeme do České a slovenské farmacie Terapie ADHD v dětství a dospělosti Léčba hypertenze u dětí Role SYSADOA v terapii osteoartrózy Idiopatické plicní procesy – přehled terapie Radiofarmakum 68GA-PSMA-11 Role farmaceuta v managementu antikoagulační terapie Suchá kůže a hydratační kosmetika Kam zmizely dějiny farmacie? … a mnoho dalšího 2025 4 VYCHÁZÍ V PROSINCI
152 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe https://doi.org/10.36290/csf.2025.027 Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe Ivana Tašková Oddělení klinické farmacie, Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Katedra sociální a klinické farmacie, Univerzita Karlova, Hradec Králové Zneužívání léčiv představuje závažný a aktuální problém veřejného zdravotnictví. Pro jedince má dalekosáhlé důsledky v podobě zhoršení fyzického i psychického zdraví a zároveň přináší značnou socioekonomickou zátěž pro společnost. Tento článek se zaměřuje na farmakologické aspekty léčiv, která jsou spojována se vznikem závislosti, s důrazem na skupinu sedativ, hypnotik, opioidních analgetik, stimulancií, gabapentinoidů a vybraných léčiv ve volně prodejných přípravcích. Rozvoj závislosti je důsledkem komplexní interakce farmakokinetických a farmakodynamických vlastností těchto látek, individuálních predispozic jedince a vlivu prostředí. Cílem článku je shrnout hlavní mechanismy vedoucí k rozvoji závislosti, farmakologické charakteristiky nejčastěji zneužívaných skupin léčiv a navrhnout základní doporučení pro jejich racionální preskripci a prevenci vzniku závislosti. Významnou roli v boji proti tomuto nežádoucímu fenoménu sehrává edukace pacientů i zdravotnických pracovníků, včetně farmaceutů. Klíčová slova: léčiva se závislostním potenciálem, závislost, benzodiazepiny, opiáty, léčivé přípravy dostupné bez léčivoařského předpisu. Medications with dependence potential: Pharmacological aspects and clinical practise The abuse of medications represents a serious and ongoing public health concern. It has extensive consequences for individuals in the form of deteriorating physical and mental health, while also imposing a significant socioeconomic burden on society. This article focuses on the pharmacological aspects of medications associated with the development of substance dependence, with particular emphasis on sedatives, hypnotics, opioid analgesics, stimulants, gabapentinoids, and selected overthe-counter preparations. The development of dependence results from a complex interaction of various risk factors and is primarily influenced by the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of substances, individual predispositions, and environmental factors. The aim of this article is to summarize the main mechanisms contributing to the development of substance dependence, describe the pharmacological characteristics of the most commonly abused medication groups, and propose basic recommendations for their rational prescription and for the prevention of dependence. Education of patients and healthcare professionals, including pharmacists, plays a key role in addressing this undesirable phenomenon. Key words: medications with addiction potential, addiction, benzodiazepines, opioids, over-the-counter drugs. Úvod Zneužívání léčiv v naší populaci představuje rozšířený problém a má negativní dopady na jednotlivce (zdravotní, sociální, ekonomické), ale i na celou společnost (např. nárůst kriminality, vysoké náklady na léčbu závislosti). V ČR se problematická spotřeba psychoaktivních léčiv týká 8–13 % populace, nejčastěji sedativ, hypnotik a opioidních analgetik. Ohroženějšími skupinami jsou ženy a senioři. Pacienti zneužívající léčiva tvoří asi 5–6 % ze všech ambulantně léčených závislých. Každoročně zemře přibližně 40 osob na předávkování léčivy, především benzodiazepiny (často v kombinaci s dalšími léčivy). Dalších 70 případů tvoří úmrtí pod vlivem psychoaktivních látek z důvodu nemoci, nehody nebo sebevraždy. Ročně je zaznamenáno cca 200–250 hospitalizací kvůli úrazu pod vlivem PharmDr. Ivana Tašková, Ph.D. Oddělení klinické farmacie, Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha taskova.ivana@gmail.com Cit. zkr: Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 Článek přijat redakcí: 26. 5. 2025 Článek přijat po recenzích: 14. 7. 2025
| 153 / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe těchto látek. Výskyt navíc narůstá i mezi mladistvými, kteří tato léčiva často užívají za účelem navození příjemného stavu či vyvolání spánku. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech chápe zneužití jako jakékoliv užití léčivého přípravku v rozporu s indikací, dávkováním, legálním získáním nebo za účelem rekreace, trestné činnosti či v rizikových situacích. Závislé jedince pak můžeme dělit na ty, kteří léčivo začali užívat kvůli zdravotnímu problému a postupně ztratili kontrolu nad užíváním, a na osoby se závislostí na jiných návykových látkách, které léčiva zneužívají jako náhradu nebo doplněk. Léčiva získávají nejčastěji od léčivoařů (tzv. doctor shopping), známých a značná část jich pochází z černého trhu (1, 2, 3). Psychoaktivní léčiva a vznik závislosti Behaviorálně-klinické aspekty závislosti Mezi nejčastěji zneužívané skupiny léčiv patří látky se sedativním, hypnotickým, anxiolytickým účinkem a opioidy. Zneužívána jsou rovněž stimulancia, antiepileptika a další léčiva, u nichž je výskyt závislosti méně častý (např. antiparkinsonika, antipsychotika) (2). Problematika závislosti se týká i některých volně prodejných léčiv, kterým se věnuje závěrečná část tohoto textu. Skutečnost, že na některá léčiva vzniká závislost a na jiné nikoli, souvisí s jejich farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Vznik závislosti je zároveň výrazně podmíněn primárními obtížemi pacienta (typicky bolest, nespavost či úzkost), který se prostřednictvím samoléčby nebo nedodržováním doporučení (nonadherence) snaží své obtíže zmírnit takovým způsobem, že si na léčivu postupně vytvoří fyzickou či psychickou závislost. Tento typ chování bývá označován jako „záměrná nonadherence“ (intentional non-adherence), a to ve smyslu nadužívání léčiv (overuse) (4, 5). Jedním ze základních mechanismů vedoucích k závislosti je rozvoj tolerance – stav, kdy opakované podání léčiva ve stejné dávce již nevyvolává původní účinek. Pacient pak často zvyšuje dávku nebo zkracuje intervaly podávání, aby požadovaného účinku dosáhl. Tím se prohlubuje závislost a zhoršují se negativní důsledky (zdravotní, sociální, ekonomické). Při poklesu hladiny léčiva v těle může nastat tzv. rebound fenomén nebo abstinenční syndrom, tedy návrat nebo zhoršení původních příznaků. Tyto stavy často vedou jedince k opětovnému užití léčiva. Vlastní cyklus závislosti se rozvíjí ve třech fázích, které se vzájemně ovlivňují a mohou se opakovaně střídat. První fází je intoxikace, kdy člověk užívá látku a zažívá její převážně příjemné účinky. Následuje fáze abstinenčního syndromu s negativním emočním doprovodem, která vede k rozvoji třetí fáze – bažení (craving), kdy jedinec po období abstinence znovu aktivně látku vyhledává. Na tomto cyklu se podílí různé oblasti mozku a může se opakovat v řádu dnů, týdnů nebo i několikrát denně, přičemž se jeho průběh obvykle časem prohlubuje (Obr. 1) ( 6, 7). Mezi neurotransmitery hraje klíčovou roli v rozvoji závislosti dopamin. Léčiva, které zvyšují jeho hladinu ve ventrálním striatu, zejména v oblasti nucleus accumbens – centru motivace a odměny – mohou vést ke vzniku závislosti. Po vysazení dochází ke stavu s relativním nedostatkem dopaminu, což zesiluje bažení (craving) a vede k recidivě užívání (4, 6, 7). Další mechanismy zahrnují agonismus na opioidních a GABA receptorech, blokádu monoaminových transportérů (zejména pro dopamin) a také antagonismus NMDA receptorů (4, 8, 9). Proces rozvoje závislosti začíná impulzivním užitím, kdy jedinec zkouší látku bez uvážení následků. Následuje senzitizace, tedy zvýšená citlivost mozkových systémů na účinky látky po jejím opakovaném užívání. Příjemné účinky spojené s užitím vedou k pozitivnímu posílení (zpevnění, reinforcement), což podporuje další užívání. S rozvojem záchvatovitého užívání (binge) dochází k rychlému zvyšování spotřeby, což následně vede k rozvoji tolerance – tělo si na látku zvyká a k dosažení původního účinku vyžaduje vyšší dávky. S postupující závislostí se užívání stává nezbytností k udržení běžného fungování. Při přerušení užívání dochází k abstinenčním příznakům a rozvíjí se fáze negativního posílení, kdy jedinec užívá látku nikoliv pro potěšení, ale k odvrácení nepříjemných stavů. Pokus o abstinenci často selhává kvůli bažení (craving), které je vyvoláváno různými podněty. Tento cyklus vrcholí relapsem/recidivou – návratem k užívání, a celý proces se může opakovat a prohlubovat. Farmakologické mechanismy jednotlivých léčiv Opioidní analgetika Opioidy působí především jako agonisté na μ-opioidních receptorech, které se hojně nacházejí v oblastech CNS zodpovědných za modulaci bolesti, emoční regulaci, ale v centrech odměny – např. v nucleus accumbens či amygdale. Vazbou na μ-receptor, který je spřažen s G-proteinem, dochází k inhibici adenylátcyklázy (snížení koncentrace cAMP) a následné hyperpolarizaci neuronů. V důsledku toho dojde ke sníženému uvolňování excitačních neurotransmiterů, zejména glutamátu a substance P, což vede k analgetickému efektu. Kromě působení na nociceptivní dráhy opioidy sekundárně ovlivňují i další neurotransmiterové systémy. Inhibicí gabaergních interneuronů ve ventrální tegmentální oblasti dochází k disinhibici dopaminergních neuronů, což zvyšuje uvolňování dopaminu v nucleus accumbens – klíčovém centru mozkového systému odměny. Tato dopaminergní aktivace se podílí na euforickém účinku opioidů a hraje významnou roli v rozvoji psychické závislosti (4). Počet osob závislých na opiátových drogách se v ČR odhaduje na přibližně 10 tisíc a spotřeba opioidních analgetik (např. morfin, hydromorfon, oxykodon, fentanyl) dlouhodobě roste (54 mil. DDD v roce 2022; DDD – definovaná denní dávka). Někteří pacienti s chronickou bolestí tato léčiva nadužívají; v roce 2022 bylo v ČR odhadem 49–61 tisíc osob s problematickým užíváním opioidních analgetik. Naopak obavy léčivoařů z možného vzniku závislosti někdy vedou k poddávkování analgetik, čímž se zhoršuje kvalita života pacientů. Terapie závislosti na opioidech zahrnuje i substituční léčbu. V ČR je nejčastěji podáván metadon, v menší míře buprenorfin. V roce 2022 bylo distribuováno přes 550 tisíc DDD buprenorfinu. Část substitučních preparátů se bohužel dostává i na černý trh (1, 2, 4, 10). Sedativa a hypnotika Osoby trpící nespavostí či úzkostí často zneužívají sedativa a hypnotika, především benzodiazepiny a Z-hypnotika. Jejich spotřeba
154 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe v ČR je vysoká: v roce 2022 bylo distribuováno 43 milionů DDD benzodiazepinů (4,8 DDD/osobu/den) a ještě více Z-hypnotik (7,7 DDD/osobu/den). Na internetu jsou dostupné i nové benzodiazepiny, které nejsou registrovanými léčivy – tzv. „designer drugs“ (syntetické látky, chemicky upravené tak, aby jejich účinky napodobovaly efekt známých psychoaktivních látek). V EU je monitorováno celkem 35 těchto látek (1, 2). Benzodiazepiny působí agonisticky na GABAA receptory, mají hypnosedativní, anxiolytické a myorelaxační účinky, dále zvyšují záchvatový práh. Jsou spojovány s rizikem útlumu CNS a dechového centra, poruchami koordinace, ataxií, vznikem závislosti, rizikem pádů, kognitivní dysfunkcí a obtížně zvladatelným syndromem z vysazení. Tolerance na hypnotický účinek se rozvíjí rychle (během 14 dní), a proto by benzodiazepiny měly být v hypnotické indikaci podávány pouze krátkodobě a spíše výjimečně (4, 8, 9, 11, 12). U seniorů je riziko kognitivního poškození, pádů a mortality vyšší než u dospělé populace, a benzodiazepiny by u této skupiny měly být předepisovány s maximální opatrností, krátkodobě a s preferencí látek s krátkým biologickým poločasem eliminace (např. oxazepam) (12, 13, 14). V případě závislosti je vhodné postupné vysazování (snížení dávky cca o 25 % týdně) a podpora léčby pomocí sedativních antidepresiv (mirtazapin, trazodon) nebo pregabalinu (14, 15). Z-hypnotika (zolpidem, eszopiklon, zopiklon), původně považovaná za bezpečnější alternativu, mají rovněž závislostní potenciál. Jednotlivé látky se liší biologickým poločasem eliminace a rychlostí nástupu účinku, což může mít vliv na míru rizika vzniku závislosti (vyšší riziko u zolpidemu – kratší poločas eliminace, rychlejší nástup účinku). Popsány byly také těžké případy závislosti s extrémními dávkami, například přes 500 mg zolpidemu denně (16, 17, 18). Benzodiazepiny i Z-hypnotika by se měly užívat pouze krátkodobě. Stimulancia V ČR je závislost na nelegálních psychostimulantech častá, zejména na pervitinu (metamfetaminu). Její prevalence výrazně vzrostla během 80. let a zůstává nadále vysoká i v současnosti (35–37 tisíc uživatelů) (1). Problematická je také nelegální výroba pervitinu z volně prodejných léčiv s obsahem pseudoefedrinu. Dle Blažejovského (2015) se jako prekurzor pro výrobu metamfetaminu v tuzemsku v drtivé míře používá pseudoefedrin extrahovaný z léčiv přicházejících nelegální cestou ze zahraničí – tyto tablety mohou obsahovat až 120 mg pseudoefedrinu. Distribuce těchto přípravků byla v České republice v roce 2009 legislativně omezena, včetně zavedení limitu na obsah pseudoefedrinu v jedné tabletě (maximálně 30 mg/tabletu) (19). Stimulační látky mohou být užívány různými způsoby – rekreačně (např. za účelem euforie a zvýšení energie), kompulzivně (v rámci rozvinuté závislosti) nebo funkčně, např. v léčbě ADHD (Attention-deficite/ hyperactivity disorder), kde jsou podávány v terapeutických dávkách s cílem zlepšit pozornost a výkonnost. Rizikovou skupinu zneužívající stimulanty (a THC) tvoří i osoby s psychiatrickou komorbiditou, zejména ADHD. U pacientů s neléčeným ADHD je riziko užívání návykových látek vyšší, zatímco u léčených je prevalence srovnatelná s běžnou populací. Menší část populace zneužívá i legální psyObr. 1. Schéma vzniku závislosti včetně oblastí mozku, které jsou za její vznik zodpovědné (autorský obrázek volně dle 6, 7) Proces rozvoje závislosti začíná impulzivním užitím, kdy jedinec zkouší látku bez uvážení následků. Následuje senzitizace, tedy zvýšená citlivost mozkových systémů na účinky látky po jejím opakovaném užívání. Příjemné účinky spojené s užitím vedou k pozitivnímu posílení (zpevnění, reinforcement), což podporuje další užívání. S rozvojem záchvatovitého užívání (binge) dochází k rychlému zvyšování spotřeby, což následně vede k rozvoji tolerance – tělo si na látku zvyká a k dosažení původního účinku vyžaduje vyšší dávky. S postupující závislostí se užívání stává nezbytností k udržení běžného fungování. Při přerušení užívání dochází k abstinenčním příznakům a rozvíjí se fáze negativního posílení, kdy jedinec užívá látku nikoliv pro potěšení, ale k odvrácení nepříjemných stavů. Pokus o abstinenci často selhává kvůli bažení (craving), které je vyvoláváno různými podněty. Tento cyklus vrcholí relapsem/recidivou – návratem k užívání, a celý proces se může opakovat a prohlubovat. Impulzivita ↓ Zvýšená citlivost (senzitizace) ↓ Pozitivní posílení (zpevnění) ↓ Záchvatovité užívání (binge) ↓ Tolerance ↓ Závislosti ↓ Syndrom z odnětí ↓ Negativní posílení (zpevnění) ↓ Abstinence ↓ Bažení (craving) ↓ Relaps (znovu užití) dopamin Prefrontální kůra: Zaujetí, bažení Bazální ganglia: Nadměrné užívání a intoxikace Amygdala: Odvykací příznaky a negativní emoční prožívání
| 155 / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe chostimulanty (např. methylfenidát, lisdexamfetamin). U pacientů s ADHD je vhodné individuálně nastavit léčbu – například s využitím atomoxetinu, který nemá stimulační efekt. U závislosti na stimulantech lze využít bupropion například ke zmírnění afektivních symptomů. Dlouhodobé zneužívání stimulantů i jiných návykových látek může také indukovat vznik psychiatrické poruchy (např. psychózy) nebo symptomy připomínající ADHD (např. poruchy pozornosti) (20, 21). Tyto pacienty je nutné svěřit do péče specialistům na závislosti a součástí léčby by měla být také psychoterapie. Gabapentinoidy Pregabalin – antiepileptikum ze skupiny gabapentinoidů – byl dlouho považován za látku s minimálním rizikem závislosti. Váže se na alfa-2-delta podjednotku napěťově řízeného kalciového kanálu a snižuje uvolňování excitačních neurotransmiterů (glutamátu, noradrenalinu, substance P) (22). Používá se k léčbě epilepsie, neuropatické bolesti a generalizované úzkostné poruchy, v off-label indikaci pak například při syndromu z vysazení benzodiazepinů. Se stoupající spotřebou (z 5,4 mil. DDD v roce 2013 na 28,5 mil. DDD v roce 2022) se začaly objevovat i případy závislosti nebo nadužívání (23, 24). Přesto je riziko závislosti na gabapentinoidech podle dostupných dat nižší než u látek ze skupiny sedativ a stimulantů, přičemž pregabalin má pravděpodobně vyšší riziko než gabapentin (25). U pacientů s anamnézou zneužívání návykových látek by se mělo použití gabapentinoidů přehodnotit, ideálně omezit délku léčby a průběžně monitorovat preskripci, např. pomocí léčivoového záznamu. Ostatní neuropsychofarmaka Někteří pacienti zneužívají nebo nadužívají i léčiva ze skupiny neuropsychofarmak, u nichž není závislostní potenciál tak dobře zdokumentován nebo je považován za nízký. Patří sem antiparkinsonika, antidepresiva či antipsychotika. U dopaminergních antiparkinsonik je popsán tzv. dopaminergní dysregulační syndrom – kompulzivní navyšování dávek, které může vést k manickým a psychotickým stavům či poruchám kontroly impulzů (26). Ojediněle je hlášeno i nadužívání biperidenu, který je indikován pouze přechodně při výskytu extrapyramidových příznaků (např. antipsychotiky indukovaný poléčivoový parkinsonismus nebo tremor). Někteří pacienti se ho ale dožadují dlouhodobě, ačkoliv extrapyramidovou symptomatikou objektivně netrpí – pravděpodobně jej zneužívají pro úlevu od anhedonie navozené antipsychotiky (27). Antidepresiva běžně závislost nezpůsobují, ale při jejich vysazení se může objevit syndrom z vysazení (discontinuation syndrome) s přechodnými příznaky, které mohou být mylně zaměněny za relaps (28). Riziko vzniku nepříjemného syndromu lze minimalizovat postupným snižováním dávky. Specifické postavení má tianeptin, který také disponuje atypickým mechanismem účinku (slabý agonismus na μ-opioidních receptorech), a může vyvolat závislost, zejména u osob s anamnézou závislosti (29, 30, 31). Podobně je zneužíván i kvetiapin, antipsychotikum druhé generace, zejména osobami s polymorfním abúzem (32). Kvetiapin je také v praxi velmi často užíván v off-label indikacích (anxiolyticky, hypnosedativně). Léčivé přípravky dostupné bez lékařského předpisu a ostatní látky s potenciálem závislosti Z kategorie volně prodejných léčiv mohou pacienti zneužívat kromě výše zmíněného pseudoefedrinu i některá antitusika, laxativa a dekongestiva. Nadužívání lokálních dekongestiv je spojeno s tzv. sanorinismem (rhinitis medicamentosa), což je hypertrofická rýma, která vznikla jako následek dlouhodobého užívání nosních kapek a sprejů. Opakované podávání dekongestiv vede k reaktivní hyperemii a edému nosní sliznice, které se mohou klinicky projevit již po několika dnech užívání. Pacienti často zvyšují dávku i frekvenci aplikací, čímž se problém neustále prohlubuje a může vést až k trvalé hyperplazii sliznice. Lokální dekongestiva jsou alfa-adrenergní agonisté – mezi nejčastěji používané patří nafazolin, oxymetazolin a xylomethazolin. Nafazolin navíc vykazuje i slabý psychostimulační účinek, který také může podporovat vznik závislosti. Základem léčby je vysazení dekongestiv, v závažnějších případech jejich postupné snižování. Příznaky lze zmírnit krátkodobým podáváním intranazálního kortikoidu, například například pomocí beklometazonu dostupného bez lékařského předpisu (50 μg, 2× denně do obou nosních dírek). Podobné symptomy mohou vyvolat i některá systémová léčiva, například betablokátory, psychofarmaka nebo antihypertenziva (33). Laxativa bývají zneužívaná osobami s poruchami příjmu potravy, zejména s purgativním typem mentální bulimie (34). Nadměrné užívání laxativ (častá frekvence, velké dávky) může vést k hypokalemii a k obtížím s defekací. Pro nedostatek kvalitních důkazů však nelze potvrdit souvislosti excesivního užívání laxativ (zejména kontaktních, resp. stimulačních) s vyšším rizikem vzniku kolorektálního karcinomu či přímým poškození střev (35). Dextrometorfan (DXM), volně prodejné antitusikum (monokomponentní i kombinované přípravky s paralenem), je syntetický opioid a analog kodeinu. DXM může být zneužíván, zejména adolescenty, pro své disociativní a halucinogenní účinky podobné látkám jako ketamin, fencyklidin či LSD. V nízkých dávkách působí DXM stimulačně (1,5–2,5 mg/kg), ve středních dávkách (2,5–7,5 mg/kg) vede k disociativnímu a euforizujícímu účinku. Při vyšších dávkách (7,5–15 mg/kg) se může objevit i halucinatorní produkce a při dávkách > 15 mg/kg může dojít až ke změně vědomí či ke kómatu. Opakované nadužívání DXM může vést ke krátkodobému abstinenčnímu syndromu s cravingem, flashbacky a halucinacemi. Ačkoliv je riziko rozvoje závislosti nižší než u jiných návykových látek, intoxikace i psychotické stavy byly popsány zejména u dospívajících a osob s polymorfním abúzem. Léčba intoxikace je převážně symptomatická, ve vážnějších případech je nutná intenzivní léčivoařská péče (36). Závěr Léčiva se závislostním potenciálem představují široké spektrum farmak od opioidních analgetik přes sedativa, hypnotika až po volně prodejná antitusika či dekongestiva. Přestože většina těchto léčivoů má při správném použití jasně definovaný terapeutický přínos, jejich nadužívání, nesprávné indikace a snadná dostupnost některých přípravků výrazně zvyšují riziko vzniku závislosti. Ta se rozvíjí v důsledku farmakologického působení látek na centrální nervový systém, zejména na dopaminergní systém odměny, a je podmíněna jak biologickými, tak sociálními a psychologickými faktory.
156 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe Mezi hlavní výzvy patří chybějící preskripční kontrola, nedostatečná edukace pacientů o rizicích dlouhodobého užívání a omezená mezioborová spolupráce mezi léčivoaři, farmaceuty a adiktology. Prevence rozvoje závislosti musí zahrnovat racionální preskripci, edukaci pacientů o rizicích dlouhodobého užívání, monitorování léčivoové historie a včasné rozpoznání varovných signálů rizikového užívání. U pacientů se vzniklou závislostí je nezbytná komplexní léčba zahrnující detoxifikaci, farmakologickou podporu, psychoterapii a dlouhodobou následnou péči. Do budoucna je třeba posílit systémová opatření – například zavedení elektronických systémů hlídání preskripce, zlepšení dostupnosti specializovaných adiktologických služeb a vytvoření jasných metodických doporučení pro práci s rizikovými pacienty. Důraz na prevenci, včasné zachycení a adekvátní léčbu závislosti je klíčový pro snížení negativních dopadů tohoto závažného fenoménu na jedince i společnost. Poznámka V textu jsou používány pojmy nadužívání, zneužívání (či abúzus) a závislost, které označují různé formy problematického užívání léčiv. Tyto termíny však nemají totožný význam a odlišují se mírou závažnosti, motivací užívání i klinickými důsledky. Nadužívání označuje opakované překračování doporučené dávky nebo frekvence podávání, často v rámci původně indikované léčby (například nosní spreje nebo analgetika). Zneužívání (nebo abúzus) znamená úmyslné užívání léčiva nevhodným způsobem, mimo terapeutické indikace, často za účelem dosažení euforie nebo jiných subjektivních účinků. Závislost je chronický stav charakterizovaný ztrátou kontroly nad užíváním látky, přítomností tolerance, abstinenčních příznaků a psychickou nebo fyzickou potřebou pokračovat v užívání navzdory negativním důsledkům. LITERATURA 1. Chomynová P, Dvořáková Z, Grohmannová K, et al. Souhrnná zpráva o závislostech v České republice 2023. Úřad vlády České republiky; 2024 [Internet]. [cited 15. 5. 2025]. Available from: https://www.drogy-info.cz/publikace/vyrocni-zpravy/souhrnna-zprava-o-zavislostech-v-ceske-republice-2023/. 2. Chomynová P, Grohmannová K, Dvořáková Z, et al. Zpráva o problematickém užívání psychoaktivních léčivoů v České republice 2023. Úřad vlády České republiky; 2023 [Internet]. [cited 15. 5. 2025]. Available from: https://www.drogy-info.cz/publikace/vyrocni- -zpravy/zprava-o-problematickem-uzivani-psychoaktivnich-leku-v-ceske-republice-2023/. 3. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. 4. Nutt D. Addiction. Oxford Psychiatr Libr. 2013. Oxford: Oxford University Press;2013 (Oxford Psychiatry Library). 5. Cea Calvo L, Marín Jiménez I, de Toro J, et al. Different Associations of Intentional and Non Intentional Non Adherence Behaviors with Patient Experience with Healthcare and Patient Beliefs in Medications: A Survey of Patients with Chronic Conditions. Patient Prefer Adherence. 2020;14:2439-2450. 6. Cummins Beebee PN, Chvilicek MM, Rothenfluh A. The Stage Based Model of Addiction – Using Drosophila to Investigate Alcohol and Psychostimulant Responses. Int J Mol Sci. 2023;24(13):10909. 7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US), Office of the Surgeon General (US). Facing addiction in America: the Surgeon General’s report on alcohol, drugs, and health. US Department of Health and Human Services; 2016 [Internet]. [cited 2025 04 26]. Available from: https://addiction.surgeongeneral.gov/. 8. Bečková I, Višňovský P. Farmakologie drogových závislostí. Praha: Karolinum; 1999. 9. Salzman C, Shader RI, Rosenberg R, et al. Benzodiazepine Dependence, Toxicity, and Abuse: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1990. 10. Mravčík V. Substituční léčba závislosti na opioidech v ČR: Kritický pohled. Ces Slov Psychiatr. 2019;115(2):53-58. 11. Zhong G, Wang Y, Zhang Y, et al. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta Analysis. PLoS One. 2015 May 27;10(5):e0127836. 12. S3 Leitlinie „Demenzen“ (Langversion – Januar 2016). [Internet]. [cited 15.5. 2025]. Available from: https://dnvp9c1uo2095.cloudfront.net/cms-content/S3-Leitlinie_Demenzen_ Langversion_2023_11_28_Final_1701248604534.pdf. 13. Wu CC, Liao MH, Su CH, et al. Benzodiazepine Use and the Risk of Dementia in the Elderly Population: An Umbrella Review of Meta Analyses. J Pers Med. 2023 Oct 12;13(10):1485. 14. Oulis P, Konstantakopoulos G. Pregabalin in the Treatment of Alcohol and Benzodiazepines Dependence. CNS Neurosci Ther. 2010;16:45-50. 15. Park TW. Benzodiazepine use withdrawal. UpToDate [Internet]. UpToDate; 2024 [cited 2024 04 26]. Available from: www.uptodate.com. 16. Chval J. Závislost na zolpidemu. Psychiatr pro Praxi, 2009;10(5):239-240. 17. SPC léčivého přípravku Hypnogen. [Internet]. [cited 2025- 05-20]. Available from: www.sukl.cz. 18. SPC léčivého přípravku Zopitin. [Internet]. [cited 2025-05-20]. Available from: www. sukl.cz. 19. Blažejovský J. Výroba syntetických drog v České republice. Psychológia, teória a prax. 2015;3(3):7 13. [Internet]. Available from: https://proflib.akademiapz.sk/ webisnt/fulltext/clanky/PTaP2015-3/002%20%20BLA%C5%BDEJOVSK%C3%9D%20%20 V%C3%BDroba%20syntetick%C3%BDch%20drog%20v%20%C4%8Cesk%C3%A9%20 republice.pdf. 20. Hrnčiarová J. Závislost u dospělých s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Psychiatr praxi. 2021;22(1):17-24. 21. Bakouni H, Sharafi H, Bahremand A, et al. Bupropion for treatment of amphetamine- -type stimulant use disorder: A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Drug Alcohol Depend. 2023;253:111018. 22. Mohr P, et al. Klinická psychofarmakologie. Praha: Maxdorf; 2017:441-443. 23. Prášil V, Prášilová M. Pregabalin jako zneužívaná substance: kazuistiky léčby závislosti. Psychiatr praxi. 2023;24(2):109-111. 24. Ishikawa H, Takeshima M, Ishikawa H, et al. Pregabalin withdrawal in patients without psychiatric disorders taking a regular dose of pregabalin: A case series and literature review. Neuropsychopharmacol Rep. 2021 Sep;41(3):434-439. 25. Bonnet U, Scherbaum N. Über das Abhängigkeitspotential von gabapentinoids [On the risk of dependence on gabapentinoids]. Fortschr Neurol Psychiatr. 2018 Feb;86(2):82-105. 26. Menšíková K, Nestrašil I, Praško JP. Behaviorální komplikace dopaminergní terapie v pokročilé fázi Parkinsonovy nemoci. Neurol praxi. 2013;14(2):92-95. 27. Espi Martinez F, Espi Forcen F, Shapov A, et al. Biperiden dependence: case report and literature review. Case Rep Psychiatry. 2012;2012:949256. 28. Wilson E, Lader M. A review of the management of antidepressant discontinuation symptoms. Ther Adv Psychopharmacol. 2015 Dec;5(6):357-368. 29. Alamo C, García-Garcia P, Lopez Muñoz F, et al. Tianeptine, an atypical pharmacological approach to depression. Rev Psiquiatr Salud Ment (Engl Ed). 2019 Jul Sep;12(3):170-186. 30. Hýža M, Čechová M. Abúsus tianeptinu. Psychiatr praxi. 2014;15(2):75-76. 31. SPC léčivého přípravku Coaxil. [Internet]. [cited 2025 05 20]. Available from: www.sukl.cz. 32. Kim S, Lee G, Kim E, Jung H, et al. Quetiapine Misuse and Abuse: Is it an Atypical Paradigm of Drug Seeking Behavior? J Res Pharm Pract. 2017 Jan Mar;6(1):12-15. 33. Šatná Z. Lokální dekongestiva v terapii rýmy. Farmacie pro praxi. 2014;5(6):250-252. [Internet]. Available from: https://farmaciepropraxi.cz/pdfs/lek/2014/06/06.pdf. 34. Němečková P. Poruchy příjmu potravy. Psychiatrie pro praxi. 2002;3(4):194-197. 35. Lembo A. Constipation in adults: Beyond the basics. UpToDate [Internet]. UpToDate; 2024 [cited 2025 05 20]. Available from: www.uptodate.com. 36. Uhlíková P, Trefný M, Kališová L, et al. Úmyslné intoxikace dextrometorfanem. Ces Slov Psychiatr. 2017;113(6):278-282.
Schwabe Czech s.r.o. Pod Klikovkou 1917/4, 150 00 Praha 5 – Smíchov e-mail: info@schwabe.cz www.lavekan.cz Lavekan 80 mg měkké tobolky. Složení: Jedna měkká tobolka obsahuje Lavandula angustifolia Mill., aetheroleum (levandulová silice) 80 mg. Indikace: Rostlinný léčivý přípravek k léčbě přechodných úzkostných nálad u dospělých. Dávkování: Dospělí užijí jednu měkkou tobolku jednou denně v přibližně stejnou dobu. Délka léčby nemá přesáhnout 3 měsíce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Porucha funkce jater. Upozornění: U pacientů starších 65ti let jsou k dispozici pouze omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti. Použití přípravku Lavekan se u pacientů, kteří vyžadují dialýzu, kvůli chybějícím klinickým údajům nedoporučuje. Pokud příznaky přetrvávají nezměněny po 1 měsíci léčby nebo se zhoršují, je třeba se poradit s lékařem. Interakce: Nebyly hlášeny. V koktejlové studii Lavekan nevykazoval klinicky významný vliv na aktivity izoenzymů cytochromu P-450 CYP1A2 (kofein), CYP2C9 (tolbutamid), CYP2C19 (omeprazol), CYP2D6 (dextrometorfan) a CYP3A4 (midazolam). Pokud jde o CYP2C19, horní hranice 90% intervalu spolehlivosti pro poměr přípravku Lavekan k placebu mírně překročila prahovou hodnotu přijatelnosti předem stanovenou pro tuto studii. Nebyl zjištěn žádný relevantní klinický vliv týkající se antikoncepční účinnosti kombinované perorální antikoncepce (ethynilestradiol/levonorgestrel). Dostupné neklinické údaje neposkytují žádné důkazy týkající se interakcí s jinými látkami účinnými na CNS. Preventivně se nemá přípravek Lavekan užívat spolu s jinými anxiolytiky, sedativními léky nebo alkoholem vzhledem k tomu, že chybí klinické údaje o potenciálních interakcích. Nežádoucí účinky: Říhání (časté). Další gastrointestinální potíže, alergické kožní reakce, závažné hypersenzitivní reakce s otoky, cirkulačními a/nebo respiračními obtížemi (frekvence neznámá). Uchovávání: do 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Willmar-Schwabe-Str. 4, 76227 Karlsruhe, Německo. Datum první registrace: 17. 07. 2019. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Lék je k dispozici v lékárnách bez receptu. Schwabe Czech From Nature. For Health. anxiolytikum Od prvních příznaků vnitřní napětí kolotoč myšlenek únava poruchy spánku svalové napětí neklid podrážděnost
158 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):158-163 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy https://doi.org/10.36290/csf.2025.028 Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy Jana Libertínová Neurologická klinika, 2. LF UK Praha Roztroušená skleróza je chronické onemocnění centrálního nervového systému, v jehož patogenezi hrají roli jak autoimunitně podmíněný zánět, tak neurodegenerace. Jde o závažné onemocnění diagnostikované nejčastěji v mladé dospělosti, které bez léčby představuje nejčastější příčinu netraumatické invalidity v tomto věku. Terapie, která je v současné době dostupná již bezprostředně po stanovení diagnózy, vede k zásadnímu zlepšení prognózy i kvality života pacientů. Klíčová slova: roztroušená skleróza, patogeneze, vysoce účinná léčba, chorobu modifikující léčiva. Current trends in the teatment of multiple sclerosis Multiple sclerosis is a chronic disease of the central nervous system, in the pathogenesis of which both autoimmune inflammation and neurodegeneration play a role. It is a serious disease diagnosed most often in young adulthood and, without treatment, is the most common cause of non-traumatic disability at this age. Therapy, which is currently available immediately after diagnosis, leads to a significant improvement in the prognosis and quality of life of patients. Key words: multiple sclerosis, pathogenesis, highly effective treatment, disease-modifying drugs. Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza (RS) je chronické onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Klinicky se projevuje poruchami zraku, hybnosti, citlivosti, rovnováhy, sfinkterovými poruchami či mozečkovým třesem. K nespecifickým příznakům patří únava, deprese a kognitivní poruchy. Patogeneze V patogenezi RS hrají roli jak autoimunitně podmíněný zánět, tak neurodegenerace. Akutní zánět je zprostředkovaný aktivovanými T a B lymfocyty, které z periferie prochází přes hematoencefalickou bariéru (HEB) a vytváří v CNS zánětlivá ložiska detekovatelná na magnetické rezonanci (MR). Zánětem dochází k poškození myelinové pochvy nervového vlákna, demyelinizaci, která vede k poruše vedení nervových vzruchů a klinickému projevu onemocnění, tzv. atace, neboli relapsu. Vlivem zánětu může dojít i k poškození axonu, demyelinizované axony jsou v prozánětlivém mikroprostředí lézí k postižení i náchylnější (1). Axonální poškození pak znamená definitivní ztrátu funkce a nevratné postižení. Progrese nezávislá na relapsech Ovlivnění tohoto periferně iniciovaného zánětu je podkladem většiny současného terapeutického působení a díky používání vysoce účinných protizánětlivých přípravků lze dosáhnout stavu, kdy je pacient bez ataky i nových ložisek na MR. Ukázalo se však, že ani takto účinná léčba nemusí nutně zastavit postupné zhoršování některých nemocných a že i při absenci zjevné zánětlivé aktivity onemocnění narůstá u části pacientů s RS neurologický deficit (Obr. 1). Tato skutečnost upozornila na nesoulad mezi mechanismy, které jsou podkladem zánětlivých atak, a mechanismy odpovědnými za postupnou progresi onemocnění. Je tak poměrně novým poznatkem, že celková invalidita pacientů s RS není jen následkem postižení při akutních zánětlivých vzplanutích (relapse associated worsening“, RAW), ale že významnou složku v celkovém neurologickém nálezu hraje právě i tzv. „progrese nezávislá na relapsech (progression independent of relapses, PIRA). PIRA je zvolna narůstající neurologický deficit, který se může objevovat hned od počátku onemocnění a je dominujícím patogenetickým podkladem narůstající invalidity v pozdějších fázích RS (2). Patogenetickým podkladem PIRA je v prvé řadě neurodegenerace (3), dále ale i ztráta axonů vlivem chronické zánětlivé aktivity kompartmentalizované (uzavřené) za HEB v ektopických lymfoidních meningeálních folikulech tvořených zejména B lymfocyty, s dalším potenciálním přispěním tzv. „doutnajícího“ (smouldering) zánětu na periferii některých ložisek způsobeného aktivovanou mikroglií a makrofágy produkujícími prozánětlivé cytokiny a mediátory (4). Mgr. MUDr. Jana Libertínová, Ph.D. Neurologická klinika, 2. LF UK Praha jana.libertinova@lfmotol.cuni.cz Cit. zkr: Čes. slov. Farm. 2025;74(3):158-163 Článek přijat redakcí: 23. 6. 2025 Článek přijat po recenzích: 18. 8. 2025
| 159 / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):158-163 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy Změna paradigmatu Díky tomu došlo v posledních letech ke změně paradigmatu patogeneze RS. Již neplatí posloupnost „nejprve zánět, pak neurodegenerace“, ale oba procesy jsou přítomny paralelně – neurodegeneraci lze prokázat i v časných fázích onemocnění, zánět je naopak možné najít i v terminálním nebo konečném stadiu RS (5). Formy RS Zastoupení jednotlivých patogenetických procesů (akutního a chronického zánětu i neurodegenerace) je u jednotlivých pacientů s RS velmi rozdílné. RS je typická svou interindividuální variabilitou a i u jednoho pacienta mění většinou s postupem času svůj charakter. Přesto byla na základě některých společných rysů rozdělena RS dle klinického průběhu na čtyři varianty: relaps-remitentní RS (RRRS), sekundárně progresivní RS (SPRS), primárně progresivní RS (PPRS) a progredující-relabující RS (6). Dělení na jednotlivé subtypy založené na vzájemném poměru patologických procesů je sice dílem schematické, ale umožňuje v běžné klinické praxi odhad prognózy i usnadňuje terapeutickou rozvahu. Asi 10–15 % pacientů trpí primárně progresivní RS (PPRS) – obtíže progredují od počátku onemocnění a disabilita postupně, bez atak, narůstá. Většina pacientů (80–85 %) má ale zpočátku relaps-remitentní průběh choroby. To znamená, že se u nich ataky neurologických symptomů střídají s klidovým obdobím remise a vymizením obtíží (7). Časem pak dochází k vyčerpání rezerv CNS a přechodu do sekundárně progresivní formy, pro kterou je typický kontinuální nárůst trvalého neurologického deficitu. Doba přechodu RRRS do SPRS je značně variabilní, většinou se uvádí, že k němu u neléčených pacientů dochází po cca 10–15 letech. V roce 2013 bylo toto dělení RS revidováno, byly zohledněny i nálezy na MR a RS byla rozdělena do dvou základních skupin – relabující-remitující a progresivní, každá skupina je dále dělena na aktivní a neaktivní. Aktivita RS je tu definována tradičně buď klinickým relapsem, a/nebo novou/zvětšenou T2 lézí na MR, a/nebo aktivní, kontrastní látkou se sytící, lézí na MR (8). Obr. 1. Akumulace disability u RS neléčené a léčené HET CIS – klinicky izolovaný syndrom; RIS – radiologicky izolovaný syndrom, RS roztroušená skleróza Časná RS Pozdní RS Prodromální/RIS/CIS Neléčení Léčení Obr. 2. Mechanismus účinku chorobu modifikujících léků S1P – receptor pro sfingosin fosfát, S1P modulátory – fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod, HEB – hematoencefalická bariéra, CNS – centrální nervový systém, IFN – interferon, TNF – faktor nádorové nekrózy, VLA-4 – very late antigen 4 (zpracováno volně dle Yang et al., 2022) Lymfatická uzlina S1P receptor S1P modulátory teriflunomid kladribin alemtuzumab ocrelizumab ofatumumab natalizumab VLA-4 dimethyl-fumarát interferony glatiramer acetát IFNγ, TNFα IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 Th2 Th1 T-lymfocyt
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=