| 153 / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):152-156 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Léčiva s potenciálem vzniku závislosti: farmakologické aspekty a klinická praxe těchto látek. Výskyt navíc narůstá i mezi mladistvými, kteří tato léčiva často užívají za účelem navození příjemného stavu či vyvolání spánku. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech chápe zneužití jako jakékoliv užití léčivého přípravku v rozporu s indikací, dávkováním, legálním získáním nebo za účelem rekreace, trestné činnosti či v rizikových situacích. Závislé jedince pak můžeme dělit na ty, kteří léčivo začali užívat kvůli zdravotnímu problému a postupně ztratili kontrolu nad užíváním, a na osoby se závislostí na jiných návykových látkách, které léčiva zneužívají jako náhradu nebo doplněk. Léčiva získávají nejčastěji od léčivoařů (tzv. doctor shopping), známých a značná část jich pochází z černého trhu (1, 2, 3). Psychoaktivní léčiva a vznik závislosti Behaviorálně-klinické aspekty závislosti Mezi nejčastěji zneužívané skupiny léčiv patří látky se sedativním, hypnotickým, anxiolytickým účinkem a opioidy. Zneužívána jsou rovněž stimulancia, antiepileptika a další léčiva, u nichž je výskyt závislosti méně častý (např. antiparkinsonika, antipsychotika) (2). Problematika závislosti se týká i některých volně prodejných léčiv, kterým se věnuje závěrečná část tohoto textu. Skutečnost, že na některá léčiva vzniká závislost a na jiné nikoli, souvisí s jejich farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Vznik závislosti je zároveň výrazně podmíněn primárními obtížemi pacienta (typicky bolest, nespavost či úzkost), který se prostřednictvím samoléčby nebo nedodržováním doporučení (nonadherence) snaží své obtíže zmírnit takovým způsobem, že si na léčivu postupně vytvoří fyzickou či psychickou závislost. Tento typ chování bývá označován jako „záměrná nonadherence“ (intentional non-adherence), a to ve smyslu nadužívání léčiv (overuse) (4, 5). Jedním ze základních mechanismů vedoucích k závislosti je rozvoj tolerance – stav, kdy opakované podání léčiva ve stejné dávce již nevyvolává původní účinek. Pacient pak často zvyšuje dávku nebo zkracuje intervaly podávání, aby požadovaného účinku dosáhl. Tím se prohlubuje závislost a zhoršují se negativní důsledky (zdravotní, sociální, ekonomické). Při poklesu hladiny léčiva v těle může nastat tzv. rebound fenomén nebo abstinenční syndrom, tedy návrat nebo zhoršení původních příznaků. Tyto stavy často vedou jedince k opětovnému užití léčiva. Vlastní cyklus závislosti se rozvíjí ve třech fázích, které se vzájemně ovlivňují a mohou se opakovaně střídat. První fází je intoxikace, kdy člověk užívá látku a zažívá její převážně příjemné účinky. Následuje fáze abstinenčního syndromu s negativním emočním doprovodem, která vede k rozvoji třetí fáze – bažení (craving), kdy jedinec po období abstinence znovu aktivně látku vyhledává. Na tomto cyklu se podílí různé oblasti mozku a může se opakovat v řádu dnů, týdnů nebo i několikrát denně, přičemž se jeho průběh obvykle časem prohlubuje (Obr. 1) ( 6, 7). Mezi neurotransmitery hraje klíčovou roli v rozvoji závislosti dopamin. Léčiva, které zvyšují jeho hladinu ve ventrálním striatu, zejména v oblasti nucleus accumbens – centru motivace a odměny – mohou vést ke vzniku závislosti. Po vysazení dochází ke stavu s relativním nedostatkem dopaminu, což zesiluje bažení (craving) a vede k recidivě užívání (4, 6, 7). Další mechanismy zahrnují agonismus na opioidních a GABA receptorech, blokádu monoaminových transportérů (zejména pro dopamin) a také antagonismus NMDA receptorů (4, 8, 9). Proces rozvoje závislosti začíná impulzivním užitím, kdy jedinec zkouší látku bez uvážení následků. Následuje senzitizace, tedy zvýšená citlivost mozkových systémů na účinky látky po jejím opakovaném užívání. Příjemné účinky spojené s užitím vedou k pozitivnímu posílení (zpevnění, reinforcement), což podporuje další užívání. S rozvojem záchvatovitého užívání (binge) dochází k rychlému zvyšování spotřeby, což následně vede k rozvoji tolerance – tělo si na látku zvyká a k dosažení původního účinku vyžaduje vyšší dávky. S postupující závislostí se užívání stává nezbytností k udržení běžného fungování. Při přerušení užívání dochází k abstinenčním příznakům a rozvíjí se fáze negativního posílení, kdy jedinec užívá látku nikoliv pro potěšení, ale k odvrácení nepříjemných stavů. Pokus o abstinenci často selhává kvůli bažení (craving), které je vyvoláváno různými podněty. Tento cyklus vrcholí relapsem/recidivou – návratem k užívání, a celý proces se může opakovat a prohlubovat. Farmakologické mechanismy jednotlivých léčiv Opioidní analgetika Opioidy působí především jako agonisté na μ-opioidních receptorech, které se hojně nacházejí v oblastech CNS zodpovědných za modulaci bolesti, emoční regulaci, ale v centrech odměny – např. v nucleus accumbens či amygdale. Vazbou na μ-receptor, který je spřažen s G-proteinem, dochází k inhibici adenylátcyklázy (snížení koncentrace cAMP) a následné hyperpolarizaci neuronů. V důsledku toho dojde ke sníženému uvolňování excitačních neurotransmiterů, zejména glutamátu a substance P, což vede k analgetickému efektu. Kromě působení na nociceptivní dráhy opioidy sekundárně ovlivňují i další neurotransmiterové systémy. Inhibicí gabaergních interneuronů ve ventrální tegmentální oblasti dochází k disinhibici dopaminergních neuronů, což zvyšuje uvolňování dopaminu v nucleus accumbens – klíčovém centru mozkového systému odměny. Tato dopaminergní aktivace se podílí na euforickém účinku opioidů a hraje významnou roli v rozvoji psychické závislosti (4). Počet osob závislých na opiátových drogách se v ČR odhaduje na přibližně 10 tisíc a spotřeba opioidních analgetik (např. morfin, hydromorfon, oxykodon, fentanyl) dlouhodobě roste (54 mil. DDD v roce 2022; DDD – definovaná denní dávka). Někteří pacienti s chronickou bolestí tato léčiva nadužívají; v roce 2022 bylo v ČR odhadem 49–61 tisíc osob s problematickým užíváním opioidních analgetik. Naopak obavy léčivoařů z možného vzniku závislosti někdy vedou k poddávkování analgetik, čímž se zhoršuje kvalita života pacientů. Terapie závislosti na opioidech zahrnuje i substituční léčbu. V ČR je nejčastěji podáván metadon, v menší míře buprenorfin. V roce 2022 bylo distribuováno přes 550 tisíc DDD buprenorfinu. Část substitučních preparátů se bohužel dostává i na černý trh (1, 2, 4, 10). Sedativa a hypnotika Osoby trpící nespavostí či úzkostí často zneužívají sedativa a hypnotika, především benzodiazepiny a Z-hypnotika. Jejich spotřeba
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=