186 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):182-187 / www.csfarmacie.cz KAZUISTIKY Z PRAXE FARMACEUTA Kazuistiky z individuálních konzultací poskytovaných pacientům v lékárně Režimová a dietní opatření u hyperurikemie, diabetu mellitu, arteriální hypertenze, nadváhy/obezity (edukace stran správného stravování), pravidla spánkové hygieny a doporučení pro vyvážený příjem draslíku ve stravě. Výčet nevhodných fytofarmak (např. lékořice lysá, grapefruit, guarana, danshen, čajovec kapský/rooibos, zázvor lékařský aj.) Doporučení pro omezení kořeněných a pálivých jídel (zmiňované oblíbené chilli), především ve večerních hodinách a zvýšení polohy horní poloviny těla během spaní. Doporučení stran managementu a manipulace s lékovou formou u léčiv methotrexát (především rizikové nápoje, léčiva, časování ke kyselině listové), dabigatran (časové rozestupy u dávkování, hygroskopie lékové formy vzhledem k uchovávání), amiodaron (vysvětlení významu léčiva pro relativně krátké užívání, zmíněné nežádoucí účinky), zolpidem (problematika závislosti a rizik u chronického užívání). Opatrnost u analgetické kombinace tramadol/paracetamol z důvodu uváděné nesnášenlivosti tramadolu, uvedení terapeutické alternativy paracetamolu v analgetické dávce s maximální denní dávkou a nevhodnosti užívání nesteroidních analgetik. Zpráva pro pacientku i následná konzultace v rámci konzultace byly zaměřeny na edukaci pacientky, důraz byl kladen na vysvětlení významu režimových a dietních opatření. U pacientky byla patrná nespokojenost s množstvím léčiv s rizikem budoucí non-adherence k léčbě. Prvotní očekávání pacientky o redukci léčiv ze strany farmaceuta nebylo naplněno, po vysvětlení role farmaceuta a proběhlých setkáních pacientka odcházela spokojená především stran vysvětlení principů léčiv a významu léčby, důležitosti self-monitoringu zdravotního stavu a možnosti budoucí úpravy farmakoterapie. Zpětná vazba od pacientky nebyla obdržena. Kazuistika 3 (rok 2019) Muž, 71 let, důchodce, přišel konzultovat užívaná léčiva, stěžoval si na velké bolesti dolních končetin, zhoršené poslední dobou, projevující se během pohybu. Přišel s lékařskou zprávou (z kardiologické ambulance) starou tři měsíce. OA: ICHDK (ischemická choroba dolních končetin), ICHS (3× koronární bypass), CHSS (chronické srdeční selhání), DM II. typu, CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc), makulární degenerace. Pozitivní rodinná anamnéza v kardiovaskulární zátěži a diabetu mellitu II. typu (u otce amputace dolní končetiny). Údaje zjištěné během konzultace: TK 135/56 mm Hg; SF 70/minutu; BMI 29,02 kg/m2; exkuřák, pitný režim okolo 1,0–1,5 l/den (nejistota pacienta), kávu a alkohol nepije, pohybová aktivita minimální (klaudikační bolesti). Strava vyvážená, preference černého čaje. Přehled farmakoterapie pacienta udává tabulka 3. Jedná se o přehled léčiv pacientem skutečně v daném čase užívaných, ne farmakoterapie indikované lékaři v rámci péče o pacienta. Pacientovi pro uvedené diagnózy v léčbě chybělo hypolipidemikum (zjištěna nonadherence k předepsané léčbě rosuvastatinem) a bronchodilatační léčivo (chybějící léčivo). Při dotazování pacienta na inhalační terapii při diagnóze CHOPN bylo zjištěno, že pacient v minulosti navštěvoval plicní ambulanci, ale už tam dlouhou dobu nebyl a žádná léčiva v této indikaci neužívá. Rovněž byla na základě doložené lékařské zprávy zjištěna nonadherence pacienta k metforminu v prodloužené formě uvolňování. Pacienta může ohrožovat dehydratace pro potenciaci diuretického účinku gliflozinu a furosemidu a relativně malého pitného režimu. K diskuzi je rovněž podávání alopurinolu. V kontextu aktuálních doporučení pro léčbu chronického srdečního selhání nemá perindopril potvrzená data pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality (15). Zpráva pro lékaře obsahovala: Upozornění na nonadherenci pacienta k hypolipidemické léčbě. S pacientem komunikováno a vysvětleno doporučení hypolipidemické léčby pro velmi vysoké kardiovaskulární riziko u pacienta v sekundární prevenci (známé diagnózy ICHDK, ICHS) (21–22). Opětovné nasazení a perzistence pacienta k léčbě statinem může být podpořeno fixní kombinací s antihypertenzními léčivy. Doporučení zvážit znovu nasazení bronchodilatační léčby pro diagnózu CHOPN (23). Dotaz na dávkování alopurinolu (hladina kyseliny močové není známa). Upozornění na riziko farmakodynamické interakce mezi empagliflozinem a furosemidem. Obě léčiva svým mechanismem účinku zvyšují diurézu, což může vést k dehydrataci, synkopám, pacient si není jist pitným režimem (24). Při indikaci obou léčiv je pro minimalizaci rizika nutná dostatečná hydratace. Komedikace s iACE (peridoprilem) rovněž snižujícím tlak v glomerulech může být rizikem pro akutní poškození ledvin. Pacient byl poučen o nevhodnosti nesteroidních antiflogistik v samoléčbě bolesti a horečky i z důvodu užívání antikoagulační terapie (25). Pro zhoršující se klaudikační bolesti možné zvážit nasazení symptomatické léčby v podobě vazoaktivních látek. Vzhledem ke komorbiditám pacienta, především CHSS, je dnes preferovaný cilostazol velmi nevhodný. Pro prodloužení klaudikační vzdálenosti je možné zvážit např. sulodexid za současné monitorace koagulačních parametrů (22). Nicméně základem léčby ICHDK je kompenzace rizikových faktorů aterosklerózy, antitrombotická terapie, intervalový trénink a teprve dalším krokem je podání vazoaktivních léčiv. Tab. 3. Léková anamnéza pacienta z kazuistiky 3 Léčivá látka včetně síly Dávkování Poznámka Empagliflozin 10 mg 1-0-0 Furosemid 40 mg 2-0,5-0 Warfarin 5 mg dle INR indikován pro riziko reokluze (po rekanalizaci tepny) Bisoprolol 5 mg 1-0-0 Spironolakton 25 mg 0-1-0 Perindopril 5 mg 1-0-0 Alopurinol 100 mg dle hladin při zvýšení hladin kyseliny močové Insulin-glulisin 100 U/ml dle glykemie Insulin-glargin 100 U/ml dle glykemie Pozn.: INR – mezinárodní normalizovaný poměr
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=