| 185 / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):182-187 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz KAZUISTIKY Z PRAXE FARMACEUTA Kazuistiky z individuálních konzultací poskytovaných pacientům v lékárně Pacient byl důsledně edukován, aby jakoukoliv změnu medikace lékařem ihned oznamoval i dalším ošetřujícím lékařům pro aktuální seznam užívaných léčiv, sjednocení informací a prevenci podobných situací (rizik duplicit a nejasností v užívaných léčivech) v budoucím čase. Pacientovi bylo při navazující konzultaci vše vysvětleno a byl požádán o zpětnou vazbu, která přišla následující měsíc. Ošetřujícím diabetologem byl vysazen glimepirid, pacientovi zůstala kromě inzulinoterapie léčba metforminem. Pacientovi bylo dále doporučeno konzultovat užívaná léčiva s internistou, kam se v blízké době chystá. Kazuistika 2 (rok 2022) Žena, 77 let, důchodkyně, přišla konzultovat užívaná léčiva, byla nespokojená s jejich počtem, dále popisovala obtíže typu dušnosti, pocit zahlenění a chrapot (především po ránu), udávala bolesti zad a levé nohy. Přišla s lékařskými zprávami (z interní a revmatologické ambulance). OA: farmakorezistentní HT, FiS (fibrilace síní), námahová dušnost NYHA III., SS (srdeční selhání) spíše pravděpodobné, DM II. typu, HLP, obezita, refluxní choroba jícnu, revmatoidní polymyalgie, polytopní VAS (vertebrogenní algický syndrom), CHŽI DKK (chronická žilní insuficience dolních končetin), glaukom, stav po cholecystektomii. Laboratorní hodnoty (mimo referenční rozmezí a týkající se následného doporučení): S-GLU: 7,47 mmol/l, S-KMOC: 405 µmol/l. Údaje zjištěné během konzultace: TK 104/94 mm Hg; SF 107/minutu; BMI 39,3 kg/m2; exkuřák, dostatečný pitný režim (více než 2 l/den), pohybová aktivita téměř nulová (pro bolest pohybového aparátu), nekvalitní spánek (problémy s usínáním), alergie na penicilin, pyly, nesnášenlivost tramadolu. Strava pacientky vyvážená, někdy více chilli. Přehled farmakoterapie pacientky udává tabulka 2. Pacientka byla polymorbidní a je u ní patrná polyfarmakoterapie (15 chronicky užívaných léčiv se systémovým účinkem, 4 léčiva užívaná dle potřeby – dle sdělení pacientky alprazolam téměř neužívala, zolpidem naopak užívala v poloviční dávce pravidelně). Revize farmakoterapie cílila na možnost redukce počtu léčiv pro nežádoucí dopady polyfarmakoterapie, popřípadě zavedení fixních kombinací pro zjednodušení dávkového schématu (7). Zpráva pro lékaře obsahovala: Upozornění na středně závažné a závažné interakce vyžadující monitoraci zdravotního stavu (amiodaron versus nebivolol – potenciace bradykardického účinku, amiodaron versus dabigatran – zvýšené riziko krvácivých příhod, amiodaron versus atorvastatin – zvýšené riziko myopatií, amiodaron versus další rizikové faktory pro prodloužení QT intervalu – např. hypomagnezemie, hypokalemie aj.) (8–10). Vzhledem k věku pacientky, s přihlédnutím k její osobní anamnéze (refluxní choroba jícnu) a komedikaci amiodaronem lze uvažovat o redukci dávky dabigatranu (11). Doporučení pro revizi antihypertenzní terapie s cílem redukovat počet léčiv. Pacientka užívá 5 léčiv s hypotenzním účinkem, nicméně chybí antihypertenzivum první volby, a to blokátor vápníkového kanálu (12–13). K diskuzi je chronické užívání furosemidu (dle lékařské zprávy – otoky dolních končetin spíše venostatického původu, SS bez příznaků kongesce) (14). V kontextu aktuálních doporučení pro léčbu chronického srdečního selhání nemá perindopril potvrzená data pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality (15). Doporučení akcentace antidiabetické léčby (navýšení dávky metforminu či kombinace s moderními antidiabetiky, ze kterých by pacientka vzhledem ke komorbiditám mohla profitovat). Doporučení vychází z recentních laboratorních hodnot (lačná glykemie), hodnota glykovaného hemoglobinu není známa. Doporučení pro dočasné zavedení inhibitorů protonové pumpy (PPI) do pravidelného režimu užívání pro popisované obtíže pacientky (ranní zahlenění, chrapot) a diagnózu refluxní choroby jícnu. Po odeznění příznaků znovu zvážit nutnost terapie PPI. Časové omezení 4–8 týdnů vychází z doporučení odborných společností pro rizika plynoucí z dlouhodobého užívání antisekreční terapie (16–17). Zvážení nutnosti betahistinu v terapii v užívané dávce 24 mg/den (18). Zvážení navýšení vitaminu D na minimální denní dávku 800 IU pro chronickou kortikoterapii (19). Doporučení upravit farmakoterapii nespavosti. Dlouhodobé a pravidelné užívání zolpidemu (v tomto případě navíc v dávce 10 mg/den) je u pacientů vyššího věku považováno za rizikové z důvodu, že hypnotika charakteru Z-léčiv mohou způsobit pád (zejména v kombinaci s jinými léčivy), protrahovanou denní sedaci nebo ataxii. V daném případě mohou být nežádoucí účinky potencovány alprazolamem (20). Ideálním řešením je identifikace příčin(y) a náhrada rizikové farmakoterapie nefarmakologickými opatřeními, což bohužel není ve většině případů u pacientů vyššího věku reálné ani v domácí péči a je nutné volit ve skupině antidepresiv nebo antipsychotik. Zpráva pro pacienta obsahovala: Doporučený pravidelný monitoring krevního tlaku (edukace techniky měření a evidence naměřených hodnot). Tab. 2. Léková anamnéza pacientky z kazuistiky 2 Léčivá látka včetně síly Dávkování Poznámka Nebivolol 5 mg 0,5-0-0 Perindopril/Indapamid 5/1,25 mg 1-0-0 Furosemid 40 mg 1-0-0 Spironolakton 25 mg 0-1-0 Chlorid draselný 500 mg 1-0-0 Amiodaron 200 mg 1-0-0 nasazený 2 měsíce zpět Dabigatran 150 mg 1-0-1 Methotrexát 2,5 mg 2-2-2 1× týdně (čtvrtek) Kyselina listová 10 mg 0-0-1 1× týdně (pátek) Prednison 5 mg 0,5-0-0 Metformin XR 500 mg 0-0-1 Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Betahistin 24 mg 1-0-0 Uhličitan vápenatý/Cholekalciferol 600 mg/400 IU 0-0-1 Latanoprost 0,05 mg/ml 0-0-1 gtt Alprazolam 0,25 mg d.p. Zolpidem 10 mg d.p. užívá téměř každý den Tramadol/Paracetamol 75/650 mg d.p. Lansoprazol 30 mg d.p. Pozn.: gtt – kapek; d.p. – dle potřeby; XR – extended release (prodloužená forma uvolňování)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=