162 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(3):158-163 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy Personalizace O léčbě je tak nyní možné přemýšlet v širším kontextu a přizpůsobovat ji konkrétním potřebám pacienta, na což je kladen stále větší důraz. Při výběru léčiva to znamená kromě zohledňování klinických hledisek vliv mj. i například genetických nebo imunologických faktorů. V průběhu léčby je také stále důležitější důsledné monitorování účinnosti léčby, neboť je možná flexibilní úprava terapeutického plánu, pokud lék nefunguje optimálně. Včasné nasazení vysoce účinné terapie Zohlednění individuálních charakteristik pacienta v úvodu onemocnění znamená při výběru léku zejména detekci prognosticky nepříznivých faktorů. V současné době se jedná zejména o známky nepříznivé prognózy na MR, ke kterým patří ložiska uložená infratentoriálně, spinálně nebo průkaz kontrastní látkou sytícího se ložiska. Studie sledující nasazení vysoce účinné léčby (high efficacy treatment – HET) v co nejranějších stadiích RS potvrdily její přínos v potlačení zánětlivé aktivity, oddálení nástupu invalidity a významné zlepšení prognózy pacienta (11). Při časnějším zahájení HET je z dlouhodobého hlediska u RRRS nižší riziko konverze do sekundárně-progresivní RS (12). Tento evidentně pozitivní dopad časného zahájení HET se v roce 2022 propsal i do změny úhradových kritérií léčby v ČR a v současné době je možné u pacientů s nepříznivými MR prognostickými známkami při stanovení diagnózy, bezprostředně po 1. příznaku, zahájit rovnou léčbu HET, konkrétně léčbu preparáty antiCD20 či kladribinem (Tab. 1). Indukční strategie Důraz na co nejrychlejší zahájení vysoce účinné léčby v ČR posunul koncept léčby od historicky tradičního eskalačního postupu (dle kterého jsou v první řadě využívány základní DMD s příznivějším bezpečnostním profilem, teriflunomid a dimethyl fumarát, případně interferony a glatirameracetát, a teprve v případě jejich nedostatečného efektu se eskaluje na HET) spíše k tzv. indukční strategii léčby. Při indukční léčbě jde o rychlou stabilizaci onemocnění bez odkladu volenými přípravky s vysokou účinností. (V budoucnu nelze vyloučit, s ohledem na potenciální nežádoucí účinky – zejména infekty, možnou úvahu o opětovné deeskalaci při navozené dlouhodobé stabilizaci onemocnění). Imunorekonstituce V léčbě stále převažují tradiční režimy s kontinuálním podáváním léčiv jakožto nezbytnou podmínkou účinnosti léčby, tedy trvalým vlivem na imunitní systém a kontinuální imunosupresí. Alternativu nabízí tzv. imunorekonstituční terapie v případě alemtuzumabu nebo kladribinu. Tato léčiva jsou podávány v krátkých pulzech, mezi nimiž jsou dlouhá období bez podávání léčiva, kdy klinická účinnost přetrvává díky proběhlé rekonstituci imunitního systému. Vlivem léčby zde totiž dochází nejen k prvotnímu poklesu, ale postupně hlavně ke kvalitativním změnám imunitních buněk. Repopulující lymfocyty vykazují výraznější protizánětlivé působení, které je klíčové pro udržení klinické účinnosti i bez faktického podávání terapie. Na podobném principu je založena i vysokodávkovaná chemoterapie následovaná autologní transplantací hematopoetických buněk (aHSCT), indikovaná u pacientů, u kterých se vysokou aktivitu RS nedaří stabilizovat standardními DMD. Jejím cílem je stejně jako u kladribinu a alemtuzumabu resetovat imunitní systém eliminací autoreaktivních lymfocytů a navodit tak dlouhodobou remisi. Účinnost a bezpečnost této léčby se v posledních letech zlepšila díky rostoucím zkušenostem, lepšímu výběru pacientů a optimalizovaným režimům, u RRRS je výrazně účinnější než u progresivních forem nemoci (13). Chorobu modifikující léčba RS Léčba RRRS DMD používané k léčbě RRRS můžeme rozdělit dle účinnosti na léčiva tzv základní linie (platform therapy), kam řadíme teriflunomid, interferony beta, glatirameracetát a dimethylfumarát, a léčiva vysoké účinnosti, HET, s přípravky ze skupiny S1P modulátorů nebo monoklonálních protilátek – CD20 depletory, alemtuzumab (anti CD52) a natalizumab, nebo kladribin (detailně viz Tab. 1 i Obr. 2). V poslední době lze zaznamenat jistý posun k perorálním formám DMD či preferenci subkutánní cesty podání, což je při narůstajícím počtu pacientů důležité i s ohledem na kapacitu center. Léčba progresivních forem RS Na rozdíl od široké škály možností léčiv, které jsou schopny ovlivnit zánět, tedy RRRS, je léčba progresivní formy RS, tedy dominující PIRA, velmi omezená. U progresivní RS převažuje neurodegenerativní složka, kterou terapeuticky stále ovlivnit neumíme. Problémem je u progresivních forem RS i uzavření hematoencefalické bariéry a kompartmentalizace chronického zánětu uvnitř CNS, kvůli čemuž se většina DMD nedokáže k cílovému místu dostat (14). V posledním desetiletí ale studie potvrdily účinnost léčiv jako okrelizumab a siponimod u pacientů s primárně, resp. sekundárně progresivní RS, u kterých snížily riziko progrese disability o 20–30 % (15). Vysoce účinné DMD cílí na minoritní zánětlivou komponentu, která je u progresivních forem RS, v souladu s novým patogenetickým paradigmatem přítomna, a tím, že tento zánět zpomalí, dochází i ke zpomalení procesu neurodegenerace. Od roku 2019 tak můžeme v běžné klinické praxi léčit pacienty s PPRS okrelizumabem, od roku 2021 pacienty s SP formou RS siponimodem. Mimo tyto již registrované preparáty je v různých fázích klinického zkoušení u pacientů s progresivní formou RS celá řada dalších látek – za zmínku stojí zejména inhibitory tyrosin kinázy – Bruton Tyrosine Kinase inhibitory – BTKi, nová třída léků cílených na B-buňky a mikroglie (tedy na chronicky „doutnající/smouldering“ zánět) (16). Terapie schopná snížit nebo zvrátit postižení posílením opravných mechanismů včetně remyelinizace dostupná zatím není. Radiologicky izolovaný syndrom S cílem zabránit rozvoji autoimunitního zánětu při RS v úplném počátku onemocnění je zvažováno podávání protizánětlivé terapie i velmi časně, ještě v preklinické fázi onemocnění (v době tzv. radiologicky izolovaného syndromu – RIS – kdy jsou přítomny jen typické změny na magnetické rezonanci, u pacienta detekované většinou náhodou) (17). Tento stav předchází klinickému stanovení diagnózy v řádu i několika let. Již proběhly studie s léčbou RIS dimethylfumarátem (18) či teriflunomidem (19) a v obou případech došlo oproti placebu ke statisticky významnému snížení rizika rozvoje první klinické příhody RS. Problematika léčby RIS ale není jednoznač-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=