98 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2025;74(2):96-102 / www.csfarmacie.cz PŮVODNÍ PRÁCE Návrh limitních hodnot pro povrchovou kontaminaci cytotoxickými léčivy v lékárnách a nemocnicích V současnosti se v chemoterapii nádorových onemocnění používá asi 100 chemicky různorodých CL s různými mechanismy účinku (2). Spotřeba jednotlivých CL se liší a některá léčiva jsou vysoce relevantními markery expozice s ohledem na jejich použití a vlastnosti (perzistence v životním prostředí navzdory čisticím postupům) (12). V ČR je připravováno a následně aplikováno nitrožilně asi osm CL ve velkém množství: cyklofosfamid (CP), léčivé látky na bázi platiny (Pt), fluorouracil (FU), paklitaxel (PX), gemcitabin (GEM), irinotekan (IRI), ifosfamid (IF) a methotrexát (MET). Těchto 8 cytostatik tvoří 50 % nebo více všech CL připravovaných v jednotlivých nemocnicích (8, 9) a jsou vhodnými kandidáty na markery pracovní expozice (2, 12–14). Úrovně expozice v různých lékárnách a nemocnicích se mohou lišit řádově a dosahovat až stovek ng/cm2 (dokumentováno např. pro CP a FU) nebo desítek ng/cm2 (léky na bázi Pt) (14–16). Nejčastěji jsou CL nacházeny ve vzorcích stěrů z podlah, stolů nebo různých rukojetí (6, 15). Individuální limity expozice pro CL v pracovním prostředí nejsou běžně stanoveny kvůli „bezprahovým účinkům“ (genotoxické působení mnoha CL) a nedostatečně prozkoumaným souvislostem s nepříznivými účinky na zdraví pracovníků (2, 17). Z praktických důvodů však manažeři rizik hledají hraniční prahové hodnoty (technical guidance value, TGV) nebo jiné hygienické orientační limity. Tyto limity byly některými autory navrženy na základě dat z dlouhodobého sledování, např. jako 75., 90. nebo 95. percentil detekované kontaminace (16, 18–20). Percentil je statistický parametr, který určuje, kde se nalézá měřená hodnota v rámci datové sady/řady, vyjadřuje, jaká procentní část leží v datové sadě pod touto hodnotou nebo na stejné nebo horší hodnotě. Pokud kontaminace vzorku překročí hodnotu 75. percentilu, řadí se vzorek mezi 25 % nejvíce kontaminovaných vzorků. Lze tedy předpokládat, že expozice nejsou na daném pracovišti řádně kontrolovány, a je třeba použít nápravná opatření. Praktickou ukázkou řízení expozice je nizozemská studie (21), která navrhla model „semaforu“ pro CP na základě vztahu mezi hladinami CP v moči zdravotnických pracovníků a odpovídající povrchovou kontaminací. Tato studie naznačila, že povrchové kontaminace cyklofosfamidu < 0,1 ng/cm2 lze považovat za relativně bezpečné („zelené“), zatímco hodnoty CP nad 10 ng/cm2 nejsou přijatelné a vyžadují okamžitá nápravná opatření (21). Podobné orientační hodnoty pro „relativně bezpečnou“ povrchovou kontaminaci 0,1 ng/cm2 pro CP a pro další CL dále navrhli v navazujících studiích Connor et al. (22), Kiffmeyer a kol. (23), Crul a Simons-Sanders (24) a Korczowska a kol. (17). Cílem tohoto článku je prezentovat zásadní doporučení pro praxi vyplývající z dlouhodobého monitorování kontaminace CL v ČR a na Slovensku (SR). Práce vychází z rozšířené studie, kterou jsme publikovali pro mezinárodní vědeckou komunitu (25) a shrnuje argumenty a návrhy konkrétních hodnot TGV, které mohou být dobře použitelné v denní praxi v zdravotnických zařízeních. Metodika Monitorovací program – schéma v ČR a SR Monitorovací program v ČR probíhá od roku 2008. Od roku 2018 se ho zúčastňují i některé nemocnice v SR. Monitoring je organizován v kampaních dvakrát ročně Centrem RECETOX Masarykovy univerzity. Za období 2008–2021 bylo analyzováno více než 2 000 unikátních vzorků, odebraných opakovaně v různých lékárnách a/nebo nemocnicích. V letech 2008–2014 byla měřena pouze kontaminace CP a platinovými cytostatiky. V roce 2015 byl monitoring dále rozšířen o FU a od roku 2019 je monitorováno celkem osm cytostatik (Pt, CP, FU, PX, IF, IRI, GEM, MET) validovanými odběrovými a analytickými postupy, které byly v roce 2023 certifikovány MZd (26, 27). Nemocnicím a lékárnám je každoročně nabízena účast v dobrovolném monitoringu povrchové kontaminace. Samotný odběr stěrů z povrchů si pracoviště realizují samy podle pokynů a video manuálu (https://www.cytostatika.cz/index.php?pg=pro-odborniky--monitoring-kontaminace-pracovniho-prostredi--instruktazni-video-manipulace-s-cytostatiky). Odběr vzorků se doporučuje na konci pracovního dne nebo před další směnou, obvykle před každodenním úklidem. Odebrané vzorky stěrů jsou kurýrem zasílány ke zpracování do laboratoří RECETOX, Masarykova univerzita, Brno. Každé zúčastněné pracoviště pak obdrží výsledky povrchové kontaminace nejen ze svého pracoviště, ale má i možnost porovnat si své hodnoty v rámci celkové statistiky ročního monitoringu všech zúčastněných nemocnic a lékáren. Metoda vzorkování Vzorky povrchových stěrů setřené ideálně z plochy 30 × 30 cm se odebírají standardizovaným postupem (10, 26, 27, 28). Monitorované místo je setřeno tamponem navlhčeným acetátovým pufrem. Analýzy CP, GEM, IF, FU, PX, IRI a MET jsou prováděny pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní spektrometrií (LC-MS/MS) a analýzy celkové platiny jako markeru platinových CL probíhá pomocí hmotnostní spektrometrie s indukčně vázaným plazmatem (ICP-MS) (26, 28). Výsledky kontaminace jsou uváděny jako pikogram CL na čtvereční centimetr povrchu (pg/cm2). Výsledky Tato studie zkoumala povrchovou kontaminaci ve 40 lékárnách (N = 1 277 vzorků) a 43 nemocnicích (N = 946 vzorků). Z celkového počtu N = 2 223 vzorků odebraných v nemocnicích a lékárnách byly nejčastěji vzorkované povrchy stolů, polic (N = 1 025) a podlah (N = 716). Mezi další typy odebraných vzorků patřily vnitřní prostory izolátorů, dotykové displeje, kliky, dveře lednic, aplikační křesla na stacionářích, telefony, mísy a podlahy na toaletách atd. Zúčastněné nemocnice byly kategorizovány podle počtu ročních příprav CL na základě závěrečné zprávy Evropské komise (29), která se zabývá mimo jiné ochranou pracovníků před cytotoxickými léčivými, na malá pracoviště bez vlastní přípravy CL (N = 5), dále na nemocnice s nízkým ročním počtem příprav CL (max 5 000; N = 17), dále na střední nemocnice s max. 15 000 přípravami ročně (N = 8) a velká specializovaná onkologická centra (N = 18) připravující 15 000–58 000 aplikací CL ročně. Tabulka 1 ukazuje výskyt a kontaminaci osmi CL, tj. Pt a CP (za roky 2008–2021), FU (2015–2021) a PX (2016–2021), IF a GEM (2018, 2019–2021). Dvě CL zahrnutá do našeho monitoringu od roku 2018 – IRI a MET byla detekována jen zřídka s obecně nízkými hodnotami kontaminace a byla vyloučena z následných analýz.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=