| 247 / Čes. slov. Farm. 2024;73(4):245-250 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz PRO PRAXI KLINICKÉHO FARMACEUTA Přídatná léčba poruch chování u pacientů s kognitivním deficitem se u pacientů může projevit deprese, která je u osob s demencí velmi častá a např. v rámci Alzheimerovy demence se vyskytuje až u 50 % pacientů, u vaskulární demence ještě častěji. Může být oligosymptomatická. Pacienti také mohou často zdůrazňovat somatické obtíže bez vlastního somatického korelátu nebo mohou být dysforičtí, impulzivní a agitovaní. Pozornost si zaslouží také psychotické příznaky. Jejich rozvoj bývá akutní, nepravidelný, nejčastěji se jedná o paranoiditu či misinterpretace. Lehčí formy mají tendence spontánně ustupovat, jelikož k plnému rozvoji bludné produkce je potřeba intaktních korových funkcí. Je nutné je zaléčit, pouze pokud jsou pro pacienta obtěžující (7, 9). Farmakoterapie BPSD Díky výrazné komplexnosti projevů a různorodosti příčin BPSD nelze aplikovat jednotný farmakoterapeutický přístup ve smyslu „one-size fits all“ na všechny typy BPSD. Nejpodstatnější je zjistit příčinu vzniku BPSD, a pokud to lze, kauzálně tuto problematiku řešit (bolest, zácpa, infekce). Za každé okolnosti však má být preferována nefarmakologická léčba až na tři situace, které tvoří výjimku: závažná forma deprese a psychózy či agrese, u kterých může dojít k bezprostřednímu ohrožení pacienta či jeho okolí. Naprostá většina psychofarmak indikovaných k terapii BPSD je použita v režimu off-label. V praxi jsou nejčastěji předepisována antipsychotika, antidepresiva, benzodiazepiny nebo kognitiva (6). Skupiny psychofarmak v rámci terapie BPSD a jejich rizika Antidepresiva Antidepresiva mají u pacientů s demencí zdokumentovanou účinnost při agitaci, ale rozsah jejich efektu při terapii deprese v rámci demence je omezenější (6). Obecně však platí, že antidepresiva přinášejí pacientům s demencí zpravidla méně rizik než skupina antipsychotik. Mezi jejich rizika patří prodloužení QTc intervalu, hypotenze a pád, hyponatremie, epiparoxysmus, vznik metabolického syndromu aj. U pacientů s demencí nebo MCI se jako nevhodná jeví antidepresiva, která mají výraznější anticholinergní efekt. Mohou při dlouhodobém podávání negativně ovlivňovat kognici a případně mít i delirogenní potenciál (11). Problematická oblast terapie některými antidepresivy je riziko krvácení, které přináší zejména skupina léčiv SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), ale zřejmě i skupina SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) a TCA (tricyklická antidepresiva). Podávání antidepresiv SSRI zvyšuje riziko krvácení cca 1,5× (OR 1,39; 95% CI: 1,23–1,58). Riziko dále narůstá při souběžném podávání jiných léčiv zvyšujících toto riziko (např. perorální antikoagulancia, nesteroidní antiflogistika, acetylsalicylová kyselina) (12). U pacientů užívajících perorální antikoagulancia, kterým je předepisováno SSRI, je vždy nutné individuálně vyhodnotit riziko krvácení (13), např. na základě skórovacího systému HAS-BLED (14, 15). Rizikové oblasti skupiny antidepresiv, včetně výrazně rizikových léčiv a bezpečnějších alternativ shrnuje tabulka 1. Antipsychotika Antipsychotika tvoří jednu z nejčastěji předepisovaných skupin léčiv u pacientů s BPSD, ačkoliv evidence dokumentující jejich efektivitu není robustní a rozsah jejich účinku je popisován jako mírný. Jejich omezený benefit je navíc vyvažován poměrně dobře popsanými riziky, včetně zvýšení mortality (1,6 až 1,7× oproti populaci s demencí užívající placebo) (6). Antipsychotika, zejména při dlouhodobém podávání, mohou tedy u křehké populace s demencí představovat závažnější problém. Existují data, která popisují zvýšenou mortalitu z kardiovaskulárních příčin. Užívání léčiv zejména z první generace antipsychotik je u pacientů s demencí spojováno se signifikantním nárůstem rizika vzniku cévní mozkové příhody (OR 1,49; 95% CI 1,24–1,77), druhá generace má zřejmě toto riziko vyjádřeno méně (OR 1,31; 95% CI 0,74–2,30) (17). I přes známá rizika a nedostatečné důkazy o jejich benefitu jsou antipsychotika nadále v praxi pacientům s demencí indikována (18), proto je jejich podávání vhodné co nejvíce časově omezit, zejména z důvodu jejich negativního vlivu na kognici, zvýšeného Box 1. Několik pravidel při terapii BPSD (upraveno dle 6, 10) Vyloučit jiné příčiny BPSD (somatické onemocnění, zácpu, bolest) Upřednostnit nefarmakologické metody Farmakoterapii volit jako první volbu pouze v případě závažné deprese, psychózy či agrese, kdy je ohrožen pacient nebo okolí Postupovat dle medicíny založené na důkazech Zvážit rizika a benefity vybrané farmakoterapie u konkrétního pacienta Nasadit léčivo v malé dávce a pomalu titrovat, podávat geriatrické dávky Monitorovat nežádoucí účinky Pravidelně přehodnocovat efekt Podávat léčivo co nejkratší možnou dobu Tab. 1. Rizika skupiny antidepresiv (dle 1, 10, 16) Riziková oblast Nejrizikovější varianta Příklad bezpečné varianty Arytmie Citalopram, escitalopram, TCA Sertralin Metabolické nežádoucí účinky Mirtazapin, TCA SSRI, SNRI Anticholinergní nežádoucí účinky TCA, paroxetin Ostatní SSRI, SNRI Epiparoxysmus Bupropion, TCA SSRI Hyponatremie SSRI, SNRI, TCA, IMAO Mirtazapin Tachykardie, hypertenze SNRI, TCA Sertralin Riziko krvácení SSRI (SNRI, TCA) Bupropion Serotoninový syndrom SSRI, SNRI, TCA, IMAO Bupropion Vyšší interakční potenciál Bupropion, duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin Sertralin, citalopram, escitalopram IMAO – inhibitory monoaminooxidázy; SNRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu; SSRI – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu; TCA – tricyklická antidepresiva
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=