224 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2024;73(4):222-227 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Management gastrointestinálních nežádoucích účinků onkologické farmakoterapie – část 1: Průjem, zácpa, mukozitida a anorexie Prevence Farmakologická profylaxe CRD není až na výjimky (irinotekan, neratinib) standardně doporučována. Stanovení genotypu některých enzymů asociovaných s vyšším rizikem průjmu před zahájením léčby se rutinně provádí u enzymů UGT (irinotekan), DPYD (fluoruracil, kapecitabin, tegafur) u ostatních v českém prostředí výjimečně (TPMT 6-merkaptopurin, thioguanin, CYP, PgP, popř. další). Terapeutické monitorování hladin onkologických léčiv v ČR není více rozšířeno (až na výjimky jako je methotrexát), přestože např. u mnoha molekul cílené léčby je prokázán vztah mezi hladinami a léčebnou odpovědí/toxicitou (např. imatinib, sunitinib, pazopanib a některé další) (15). Management CRD Management CRD zahrnuje nefarmakologická a farmakologická opatření. Součástí je průběžné a opakované hodnocení efektu léčby, vyloučení významné objemové deplece nebo jiných rizikových faktorů, které by vyžadovaly cílenou intervenci. Jako nekomplikovaný je označován průjem G1/2 při absenci středních/závažných abdominálních křečí, bez nauzey/zvracení závažnosti ≥ G2, bez sníženého performance statu (PS), zjevného krvácení a dehydratace. Tito pacienti mohou být léčeni primárně v domácím prostředí. Indikována je orální rehydratace a antidiaroika (obvykle loperamid). Dietní opatření zahrnují vyloučení některých tekutin a potravin (mléčné výrobky, kořeněné potraviny, alkohol, nápoje s obsahem kofeinu, potraviny s vysokým obsahem vlákniny či tuku, některé džusy – švestkový, pomerančový, nejsou vhodné čerstvé ovoce a zelenina). Vysazují se léčiva či potravní doplňky, které mohou průjem vyvolat či precipitovat. Vhodné jsou např. banány, rýže, suché těstoviny, jablečné pyré, toust (16). Komplikovaný je průjem G3/4 nebo průjem G1/2 za přítomnosti středních/závažných abdominálních křečí, nauzey/zvracení stupně ≥ G2, zhoršeného performance statu (PS), horečky, sepse, neutropenie, zjevného krvácení nebo dehydratace. Zpravidla je nutná hospitalizace, agresivní léčba, pečlivý monitoring a další došetřování. Z farmakologických opatření je podávána intravenózní rehydratační terapie, hradí se elektrolyty, při neúčinnosti loperamidu/opioidů se aplikuje oktreotid, podávají se antibiotika, pokud jsou indikována. Dle okolností mohou být indikována další klinická, laboratorní (biochemická a mikrobiologická) či zobrazovací vyšetření. Management onkologické léčby při výskytu průjmu Pro mnohá léčiva je v SPC uveden postup korekce dávkování při různých typech a stupních toxicity, pro různé typy režimů, monoterapii či kombinované režimy nebo i typ výskytu (první, opakovaný). Jednotlivá zdravotnická zařízení mají zpravidla zpracována vlastní interní postupy/ doporučení pro používané léčebné režimy. Obecně lze říci, že u nekomplikovaného průjmu G1 nebo G2 obvykle není nutné léčbu přerušit, průjem se řeší podle zásad uvedených výše a pokračuje se ve stejném, případně redukovaném dávkování. Při průjmu závažnosti ≥ G3 se léčba přeruší, dokud nedojde k jeho zmírnění (≤ G2) či návrat k normě a dále lze Tab. 4. Modifikace dávkování při výskytu průjmů po irinotekanu (17) kolorektální karcinom, monoterapie kolorektální karcinom, kombinovaný režim grade během cyklu na začátku dalších cyklů léčby (po adekvátním zotavení), v porovnání s počáteční dávkou v předchozím cyklu během cyklu na začátku dalších cyklů léčby (po adekvátním zotavení), v porovnání s počáteční dávkou v předchozím cyklu režim 1× týdně režim 1× týdně režim 1× za 3 týdny G1 stejná dávka stejná dávka stejná dávka pozdržet dávku dokud průjem → norma, potom pokračovat stejnou dávkou stejná dávka G2 ↓ o 25 mg/m2 stejná dávka stejná dávka vynechat dávku dokud průjem → norma, potom ↓ o 1 stupeň* stejná dávka G3 vynechat dávku dokud nedojde ke zlepšení ≤ G2, potom ↓ o 25 mg/m2 ↓ o 25 mg/m2 ↓ o 50 mg/m2 vynechat dávku dokud průjem → norma, potom ↓ o 1 stupeň* ↓ o 1 stupeň* G4 vynechat dávku dokud nedojde ke zlepšení ≤ G2 potom ↓ o 50 mg/m2 ↓ o 50 mg/m2 ↓ o 50 mg/m2 vynechat dávku dokud průjem → norma, potom ↓ o 2 stupně* ↓ o 2 stupně* Pečlivý monitoring pacienta a promptní léčba; může být potřeba podání elektrolytů, tekutin. Při výskytu průjmu nepodávat diuretika, laxancia. Pac. by měl mít loperamid vždy u sebe pro případ výskytu opožděného průjmu. Pozdržet irinotekan (režim 1× týdně) dokud nedojde k návratu k normě po nejméně 24 h (bez antidiaroik). *příklad stupňovité redukce dávkování – kolorektální karcinom, metastatický, režim FOLFIRI: 180 mg/m2 (normální dávka) → 150 mg/m2 → 120 mg/m2 → event. další snížení o cca 20 % Tab. 5. Modifikace dávkování při výskytu průjmů/kolitidy po alpelisibu (18) závažnost opatření G1 Není nutná korekce dávkování; zahájit léčbu průjmu, monitoring. G2 Přerušit léčbu, dokud nedojde ke zlepšení ≤ G1, poté pokračovat stejnou dávkou. Po rekurentním ≥ G2 průjmu → přerušit léčbu, dokud nedojde ke zlepšení ≤ G1, poté pokračovat dávkou redukovanou o jednu úroveň*. Zahájit/intenzifikovat léčbu průjmu, monitoring. Zvážit další léčebné modality (enterálně působící a/nebo systémové kortikosteroidy). G3 Přerušit léčbu, dokud nedojde ke zlepšení ≤ G1, poté pokračovat dávkou redukovanou o jednu úroveň*. Zahájit/intenzifikovat léčbu průjmu, monitoring. Zvážit další léčebné možnosti (enterálně působící a/nebo systémové kortikosteroidy). G4 Permanentní ukončení léčby. Vhodná jsou dietní opatření, viz část nekomplikovaný průjem. *Úrovně redukce dávkování (karcinom prsu): 300 mg/den (normální dávka) → 250 mg/den → 200 mg/den → definitivní vysazení.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=