Česká a slovenská Czech and Slovak Pharmacy ČASOPIS ČESKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI JOURNAL OF THE CZECH PHARMACEUTICAL SOCIETY AND THE SLOVAK PHARMACEUTICAL SOCIETY AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta PŘEHLEDOVÉ PRÁCE Co bychom měli vědět o kůži jako o místě podání (nejen) dermokosmetických přípravků? PŮVODNÍ PRÁCE Polékové hospitalizace – zkušenosti z České republiky LÉČIVÉ ROSTLINY A NUTRACEUTIKA Komplexní terapie horních funkčních dyspepsií, možnosti rostlinných léčiv MEDICAMENTA NOVA Daprodustat: nový prístup k liečbe anémie pri chronickej chorobe obličiek SAMOLÉČBA Cestovatelské průjmy – co aktuálně poradit v lékárně? Fotoprotekce – komplexně a racionálně Z HISTORIE FARMACIE A ZDRAVOTNICTVÍ Paratext v Antidotarium Cassoviense (1732) FARMACIE 2 ROČNÍK 73 ČERVEN 2024 SPOJILI JSME SÍLY Farmacie pro praxi a Česká a slovenská farmacie pod jednou hlavičkou Z OBSAHU: PRO PRAXI
vysoké dávky silic máty peprné a kmínu v enterosolventních tobolkách k léčbě funkčních poruch trávicího traktu Schwabe Czech s.r.o. Pod Klikovkou 1917/4, 150 00 Praha 5 - Smíchov tel.: +420 241 740 447, e-mail: info@schwabe.cz, www.gaspan.cz Souhrn údajů o přípravku Gaspan enterosolventní měkké tobolky Složení: Jedna enterosolventní měkká tobolka obsahuje: 90 mg Mentha x piperita L., aetheroleum (silice máty peprné) a 50 mg Carum carvi L., aetheroleum (kmínová silice). Indikace: Rostlinný léčivý přípravek k léčbě gastrointestinálních obtíží, spojených zejména s mírnými křečemi, plynatostí, pocitem plnosti a bolestí břicha. Přípravek Gaspan je indikován u dospělých a dospívajících od 12 let. Dávkování a způsob podání Dospívající od 12 let, dospělí a starší osoby: jedna enterosolventní tobolka dvakrát denně. Porucha funkce ledvin/jater: Nejsou k dispozici údaje týkající se dávkování v případě poruchy funkce ledvin nebo jater. Způsob podání: Perorální podání. Tobolky se užívají vcelku a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutin (např. jedna sklenice vody). Užívají se minimálně 30 minut před jídlem (nejlépe ráno a v poledne), jelikož enterosolventní obal by se mohl rozpustit předčasně, pokud by byla potrava přijímána současně. Tobolky je třeba polknout vcelku: nesmí se před spolknutím kousat, drtit nebo dělit, aby se léčivá látka neuvolňovala předčasně. Délka léčby: Tobolky se mají užívat do ústupu obtíží, obvykle po dobu 2 až 4 týdnů. Pokud příznaky přetrvávají po 2 týdnech léčby nebo se zhoršují, vyhledejte lékařskou pomoc. Pokud příznaky přetrvávají déle, je možné pokračovat v užívání enterosolventních tobolek po dobu až 3 měsíců. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky, na mentol nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s onemocněním jater, cholangitidou, achlorhydrií, žlučovými kameny a jiným biliárním onemocněním. Děti mladší než 8 let, vzhledem k bezpečnostním rizikům (obsah pulegonu a menthofuranu). Zvláštní upozornění: Tobolky se mají polykat vcelku, tzn. nerozdělené, ani se nemají kousat, protože by se mohla uvolnit mátová silice předčasně a způsobit tak lokální podráždění úst a jícnu. U pacientů, kteří již trpí pálením žáhy nebo mají hiátovou hernii, může dojít po užití mátové silice k exacerbaci tohoto příznaku. V takovém případě má být léčba přerušena. V případě, že nevysvětlitelná bolest břicha přetrvává déle než dva týdny nebo se zhoršuje, nebo se objevuje společně s příznaky jako jsou horečka, žloutenka, zvracení nebo krev ve stolici, má pacient okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Pediatrická populace: Použití u dětí od 8 do 11 let nebylo stanoveno vzhledem k nedostatku adekvátních údajů. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Tento přípravek obsahuje maximálně 11 mg sorbitolu v jedné tobolce. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Léčivé přípravky užívané ke snížení acidity žaludeční šťávy, jako jsou H2 blokátory, inhibitory protonové pumpy nebo antacida, mohou způsobit předčasné rozpuštění enterosolventního obalu, což by pravděpodobně vedlo k eruktaci s typickým odérem, anebo k žaludečnímu podráždění. Z tohoto důvodu se současné užívání těchto léků nedoporučuje. Pokud je současné užití z lékařského hlediska nevyhnutelné, má se přípravek Gaspan užívat alespoň 2 hodiny před užitím antacid nebo dalších léčivých přípravků ke snížení žaludeční acidity. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání v těhotenství a během kojení se vzhledem k nedostatku dostačujících údajů nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nebyly provedeny žádné studie týkající se účinku na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Pyróza, nauzea, eruktace, perianální pálení. Alergické reakce (např. zarudnutí, otok, svědění). Frekvence není známá. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Willmar- -Schwabe-Strasse 4, D-76227, Karlsruhe, Německo. Datum revize textu: 30. 4. 2020. Volně prodejný léčivý přípravek. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nadýmání? Bolest? Diskomfort? Cíleně se uvolňuje až ve střevě
| 75 / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):75 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz ÚVODNÍK Vývoj nových modelov cenotvorby a systémov úhrad pre nákladovo efektívne a cenovo dostupné zdravotnícke inovácie Vývoj nových modelov cenotvorby a systémov úhrad pre nákladovo efektívne a cenovo dostupné zdravotnícke inovácie Rozdielne systémy zdravotnej starostlivosti v rámci členských krajín Európskej únie (EÚ) vyplývajú z národného a historického vývoja v oblasti zdravotnej politiky. Napriek týmto rozdielom už boli definované mnohé spoločné záujmy a postupy medzi jednotlivými krajinami EÚ. Hodnotenie zdravotníckych technológií (HTA) je jasným príkladom oblasti, kde majú členské krajiny EÚ spoločný záujem. HTA je multidisciplinárny proces, ktorý využíva explicitné metódy na stanovenie hodnoty zdravotníckej technológie v rôznych bodoch jej životného cyklu. Zdravotnícka technológia je intervencia vyvinutá na prevenciu, diagnostiku alebo liečbu zdravotných stavov; podporenie zdravia; poskytnutie rehabilitácie; alebo organizovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Intervenciou môže byť test, prístroj, liek, vakcína, postup, program alebo systém. Účelom je informovať v rámci rozhodovacích procesoch s cieľom podporiť spravodlivý, efektívny a vysoko kvalitný systém zdravotníctva. HTA musí zohľadňovať kontext zdravotných politík jednotlivých krajín a musí brať do úvahy národné priority a rozdielne systémy zdravotnej starostlivosti. Avšak spolupráca medzi členskými krajinami EÚ v oblasti HTA môže pomôcť signifikantne zlepšiť národné procesy v tejto oblasti. Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2021/2282 z 15. decembra 2021 o hodnotení zdravotníckych technológií a zmene smernice 2011/24/EÚ ustanovilo pravidlá na podporu a spoluprácu v oblasti HTA medzi členskými štátmi EÚ pri plnom dodržiavaní vnútroštátnych právomocí, pokiaľ ide o cenotvorbu a úhradu zdravotníckych technológií z verejného zdravotného poistenia. S cieľom vyhnúť sa opakovaniu rovnakých procesov a zlepšiť kvalitu a efektívnosť hodnotenia zdravotníckych technológií sa zaviedli niektoré prvky koordinácie v tejto oblasti medzi členskými krajinami EÚ. Slovenská farmaceutická spoločnosť spolupracuje na projekte ASCERTAIN (HORIZON-HLTH-2022-IND-13). ASCERTAIN (Zlepšenie cenovej dostupnosti a udržateľnosti inovatívnych zdravotníckych technológií prostredníctvom nových modelov oceňovania, hodnotenia efektívnosti nákladov a úhrady) rieši potrebu pacientov, lekárov, platcov, regulátorov a výrobcov zlepšiť dostupnosť inovatívnych zdravotníckych technológií (vrátane liekov) v Európskej únii (EÚ). Cieľom ASCERTAIN je zlepšiť súčasné metódy oceňovania (na základe hodnoty technológií), modelovania nákladovej efektívnosti, určovania prahových hodnôt, úhrad a platieb, aby sa stanovili dostupné ceny a aby sa uľahčilo cyklické hodnotenie širších spoločenských výhod vrátane nákladov a rizík. Projekt sa snaží nájsť udržateľnú rovnováhu medzi prístupom k cenovo dostupným technológiám, potrebou stimulovať inovácie a vplyvom inovácií na životné prostredie. Projekt je riadený koncepčným rámcom integrujúcim cenotvorbu, hodnotenie zdravotníckych technológií a úhradu/platbu z verejného zdravotného poistenia. ASCERTAIN vyvinie otvorené, ľahko použiteľné nástroje podporujúce zdravotnú politiku vrátane (i) cenových modelov, (ii) modelov posudzovania hodnoty zdravotníckych technológií (iii) modelov úhrad z verejného zdravotného poistenia, ktoré budú prispôsobiteľné podmienkam špecifickým pre krajiny EÚ. Tieto nástroje zlepšia transparentnosť a zodpovednosť pri rozhodovaní, znížia neistotu pre všetky zainteresované strany, odmenia inovácie v oblastiach s vysokou neuspokojenou potrebou, urýchlia prístup pacientov k zdravotníckym technológiám a podporia finančne udržateľný proces v tomto kontexte. Ďalej budú tieto nástroje vyvinuté, testované a overené pre tri prípady použitia, vrátane vybraného onkologického ochorenia, bunkovej a génovej terapie a zdravotníckej pomôcky (trieda IIb a III) alebo in vitro diagnostiky (IVD) triedy D. Slovenská farmaceutická spoločnosť participuje v nasledovných oblastiach: WP3 (Vývoj rámca ASCERTAIN) Podpora projektu ASCERTAIN. Pracovná skupina monitoruje vyvíjajúce sa prostredie vo farmaceutickom sektore a sektore zdravotníckych pomôcok a možný vplyv zmien na ASCERTAIN počas trvania celého projektu. WP4 (Cenové metódy pre inovatívne zdravotnícke technológie (IHT)) Tento pracovný balík sa zameriava na vývoj nových prístupov k oceňovaniu inovatívnych technológií (prvky, princípy a algoritmy nových cenových politík, ktoré zohľadňujú hľadisko hodnoty a nákladov). WP5 (nákladová efektívnosť a modely vplyvu na rozpočet pre IHT) Tento WP sa zameriava na vývoj klinických modelov, modelov efektívnosti nákladov a modelov vplyvu na rozpočet verejného zdravotného poistenia. Naším cieľom je otvorený prístup a dynamické modely zahŕňajúce celý životný cyklus zdravotníckej technológie. WP6 (úhrada za IHT) Tento WP sa zameriava na vývoj dynamických a cyklických úhradových postupov. Tieto postupy zahŕňajú nové modely úhrad a platobné schémy pre drahé zdravotnícke technológie a nové metódy na definovanie prahových hodnôt pre úhradu z verejného zdravotného poistenia. Nadnárodné, multidisciplinárne konzorcium ASCERTAIN je doplnené o medzinárodnú poradnú radu pozostávajúcu z kľúčových zainteresovaných strán, s ktorými sa budú spoločne vytvárať nástroje podporujúce zdravotnícku politiku. Všetky nástroje budú publikované na cloudovej, verejne prístupnej a užívateľsky prívetivej platforme podľa princípov otvorenej vedy. doc. PharmDr. Tomáš Tesař, Ph.D., MPH, MBA, mimoriadny profesor, prezident Slovenskej farmaceutickej spoločnosti
76 | www.csfarmacie.cz ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE OBSAH článek najdete po přihlášení na webu www.csfarmacie.cz Obsah ÚVODNÍK / EDITORIAL Vývoj nových modelov cenotvorby a systémov úhrad pre nákladovo efektívne a cenovo dostupné zdravotnícke inovácie Tomáš Tesař 75 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE / CURRENT PHARMACOTHERAPY Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta The importance of neurotropic vitamins in the prevention and adjuvant therapy of peripheral neuropathy – A pharmacist’s comprehensive view Ondřej Šimandl 80 PŘEHLEDOVÉ PRÁCE / REVIEW ARTICLES Co bychom měli vědět o kůži jako o místě podání (nejen) dermokosmetických přípravků? What should we know about the skin as an application site for (not only) dermo-cosmetic products? Andrej Kováčik, Barbora Vraníková, Robert Čáp 88 Spolupodávané látky (benzodiazepíny, opioidné analgetiká, agonisty presynaptických α2-adrenergických receptorov, periférne myorelaxanciá) používané pri celkovej anestézii Auxiliary drugs (benzodiazepines, opioid analgesics, presynaptic α2-adrenergic receptor agonists, peripheral myorelaxants) used in general anesthesia Ružena Čižmáriková, Ladislav Habala, Jindra Valentová PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Polékové hospitalizace – zkušenosti z České republiky Drug-related hospitalizations – insights from the Czech Republic Zuzana Juhásová, Martina Maříková, Jiří Vlček 93 Lekárenská starostlivosť o pacientov s metabolickým syndrómom na Slovensku – dotazníkový prieskum Pharmaceutical care of patients with metabolic syndrome in Slovakia – questionnaire Zuzana Mačeková, Michaela Krivošová, Ján Klimas The use of certain elements of the marketing communications system by Ukrainian pharmacies in emergencies Využití určitých prvků systému marketingové komunikace ukrajinskými lékárnami v nouzových situacích Valerii Demchenko, Viktoriia Demchenko, Natalia Tkachenko, Tamara Mahanova LÉČIVÉ ROSTLINY A NUTRACEUTIKA / MEDICINAL PLANTS AND NUTRACEUTICS Komplexní terapie horních funkčních dyspepsií, možnosti rostlinných léčiv Comprehensive therapy of upper functional dyspepsia: the potential of herbal medicines Vilma Vranová 105
| 77 www.csfarmacie.cz ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE OBSAH
78 | www.csfarmacie.cz ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE OBSAH PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 4 čísla ve vaší schránce — Autodidaktický test v každém čísle ➜ body ČLnK — Přístup do archivu časopisu on-line — Aktuální informace z České a Slovenské farmaceutické společnosti Cena předplatného na rok 2024: 1 050 Kč OBJEDNÁVEJTE predplatne@solen.cz 585 204 335 Česká a slovenská FARMACIE Už máte předplacen o ciální časopis ČFS ČLS JEP? MEDICAMENTA NOVA Vericigvát: farmakologický pro l AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Anastrozol – o -label použití u mužů Novinky v psychofarmakoterapii – co by měl vědět farmaceut Akutní infekce horních cest dýchacích – diagnostika a léčba Věkem podmíněná makulární degenerace – nové přístupy k léčbě Farmakoterapie chronické bolesti ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY Zdravotnické prostředky v hojení ran III.: Speciální typy náplastí SAMOLÉČBA Parodontitida – možnosti samoléčby FYTOTERAPIE Možnosti terapie podprahové úzkosti – levandulová silice VE ZKRATCE Farmakoterapie infekčních průjmů www.solen.cz | www.farmaciepropraxi.cz | ISSN 2788-1709 | Ročník 19 | 2023 Farmacie pro praxi 20231 Časopis je vydáván ve spolupráci s Českou farmaceutickou společností ČLS JEP + MEDICAMENTA NOVA / MEDICAMENTA NOVA Daprodustat: nový prístup k liečbe anémie pri chronickej chorobe obličiek Daprodustat: a new approach to the treatment of anemia in chronic kidney disease Viktória Paulusová, Pavel Ryšánek, Martin Šíma, Ondřej Slanař 110 SAMOLÉČBA / SELF MEDICATION Cestovatelské průjmy – co aktuálně poradit v lékárně? Travellers’ diarrhoea – what to advise at a pharmacy currently? Markéta Olšovská 113 Fotoprotekce – komplexně a racionálně Comprehensive and Rational Approach to Photoprotection Kateřina Tenorová, Ruta Masteiková 118 Z HISTORIE FARMACIE A ZDRAVOTNICTVÍ / HISTORY OF PHARMACY AND MEDICINE Paratext v Antidotarium Cassoviense (1732) Paratext in Antidotarium Cassoviense (1732) František Šimon 124
80 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta https://doi.org/10.36290/csf.2024.011 Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta Ondřej Šimandl EUC Lékárna, Poliklinika Malešice, Praha Ústav farmakologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha Periferní neuropatie představuje jedno z nejčastějších neurologických onemocnění periferního nervového systému. Dle současných statistik postihuje 2,4 % české populace, s věkem pak její prevalence dále narůstá. Možnosti její léčby jsou do značné míry omezené a její účinnost i tolerance farmakoterapie pacientem individuální. Nadějnou možnost prevence a využití v adjuvantní terapii u pacientů trpících tímto onemocněním představují neurotropní vitaminy, které podporují funkci neuronů a přispívají k jejich ochraně a regeneraci. Přesto, že diagnostika i léčba periferní neuropatie patří do rukou lékaře, role farmaceuta může být klíčovou nejen v oblasti zajištění účinné a bezpečné farmakoterapie a adherence k ní, ale rovněž v záchytu u rizikových osob navštěvujících lékárny. Primárním cílem článku je proto seznámit čtenáře s významem neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie a rolí farmaceuta v péči o pacienty trpící tímto onemocněním. Klíčová slova: neurotropní vitaminy, periferní neuropatie, farmaceutická péče. The importance of neurotropic vitamins in the prevention and adjuvant therapy of peripheral neuropathy – A pharmacist’s comprehensive view Peripheral neuropathy is one of the most common neurological diseases of the peripheral nervous system. According to current statistics, it affects 2.4% of the Czech population, and its prevalence continues to increase with age. The possibilities of its treatment are to a large extent limited, and its effectiveness and the patient‘s tolerance of pharmacotherapy are indi vidual. Neurotropic vitamins, which support the function of neurons and contribute to their protection and regeneration, represent a promising possibility for prevention and use in adjuvant therapy for patients suffering from this disease. Despite the fact that the diagnosis and treatment of peripheral neuropathy belong to the doctor, the role of the pharmacist can be crucial not only in the area of ensuring effective and safe pharmacotherapy and adherence to it, but also in pre-screening of at-risk persons visiting pharmacies. The primary aim of the article is therefore to familiarize readers with the significance of neurotropic vitamins in the prevention and adjunct therapy of peripheral neuropathy, as well as the role of the pharmacist in the care of patients suffering from this condition. Key words: neurotropic vitamins, peripheral neuropathy, pharmaceutical care. Periferní neuropatie Periferní neuropatie (PN) patří mezi nejčastější neurologická onemocnění periferního nervového systému. Může se jednat o postižení jednotlivých nervů nebo o jejich vícečetné systémové poškození, k němuž dochází v důsledku působení různých endogenních nebo exogenních vlivů (1). V současnosti prevalence PN u obecné populace dosahuje asi 2,4 %, přičemž od páté dekády života míra jejího výskytu dále narůstá a doMgr. Ondřej Šimandl EUC Lékárna, Poliklinika Malešice, Praha ondrej.simandl@seznam.cz Cit. zkr: Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 Článek přijat redakcí: 11. 4. 2024 Článek přijat po recenzích: 30. 5. 2024
| 81 / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta sahuje v těchto věkových kategoriích až k 8 % (1, 2). Nelze opomenout ani fakt, že jednou z významných subpopulací trpících PN představují diabetici, a to zejména v průmyslově vyspělých zemích. Klasifikace PN dle distribuce na subtypy – např. mononeuropatie, polyneuropatie, plexopatie apod. má svůj diagnostický význam (3, 4), pro potřeby tohoto sdělení je však klíčové dělení dle etiopatogeneze a charakteru postižení samotných neuronů a jejich axonů. K rozvoji PN může dojít v důsledku axonální léze, tedy poškození neuronálního vlákna (axonální neuropatie), nebo z důvodu demyelinizačního procesu na této úrovni. V tomto případě dochází k poruše vedení vzruchu nervovým vláknem (demyelinizační neuropatie). U pacientů s chronickou či závažnou PN se oba tyto mechanismy nezřídka kdy vzájemně prolínají – z tohoto pohledu pak hovoříme o neuropatii smíšené. Přehled možných příčin, které přispívají nebo přímo vedou k rozvoji PN uvádí tabulka 1. Nejedná se však vždy výhradně o stavy spojené s určitým konkrétním onemocněním. Na rozvoji PN se mohou významnou měrou podílet např. malnutrice, respektive karence některých nutričních složek včetně neurotropních vitaminů, či vrozené genetické vady (2–5). Rozvoj PN může být indukován i některými léčivy. Dle literárních dat jsou farmaka příčinou polyneuropatie ve 2–4 % z celkového počtu všech typů neuropatií (5). Přehled některých, v klinické praxi používaných léčiv s neurotoxickým potenciálem vedoucím k rozvoji PN, uvádí tabulka 2. Neurotoxicita spojená s užíváním těchto léčiv není spojována pouze s přímým poškozením nervů, může být rovněž zprostředkována léky indukovanou imunitní reakcí namířenou proti nervové tkáni. Ta vede k jejímu zánětlivému poškození, a to na různých anatomických úrovních (5–8). Například neurotoxicky působí deriváty platiny a vinca-alkaloidy na úrovni ganglionů zadních kořenů a drobných nervových vláken či myelinové pochev axonů, jiná léčiva, např. bortezomib, poškozují přímo mitochondrie neuronů a mikrotubuly. O riziku rozvoje neurotoxicity často rozhoduje dávka kumulativní, nikoli jednorázové podání daného léčiva. Symptomatologie PN je velmi pestrá. Do značné míry o jejím charakteru rozhoduje míra a rozsah poškození nervové tkáně a zejména typ postižených vláken s ohledem na jejich funkci (3, 4). V případě poškození motorických vláken dochází často k oslabení svalové síly. Při poškození senzitivních vláken pacienti popisují potíže typu parestezie (porucha smyslového vnímání, která se projevuje jako brnění, mravenčení, svědění či pálení na kůži), alodynie (stav, kdy bolest vyvolá i podnět za normálních okolností nebolestivý) nebo dysestezie (poruchy vnímání dotyků) či úplnou ztrátu čití. U pacientů s autonomní neuropatií, kdy jsou postižena zejména vlákna neuronů vegetativního nervového systému, se můžeme setkat například s potížemi typu poruch pocení, ortostatické hypotenze, gastroparézy, poruchy evakuace močového měchýře či u mužů s erektilní dysfunkcí. Diagnostika PN se opírá zejména o anamnézu a klinická vyšetření vč. fyzikálního vyšetření, biochemické analýzy vzorku krve, případně likvoru, či elektromyografii (2–4, 9). Cílem tohoto sdělení však není detailně popisovat proces diagnostiky PN, která spadá do odbornosti lékaře, respektive specializace neurologa. Projevem periferní, ale i centrální neuropatie je i neuropatická bolest (NB) přesahující svým charakterem a intenzitou výše uváděné symptomy. Její prevalence je v běžné evropské populaci odhadována na 1,5–8 % (9). Dle typu primární příčiny, respektive onemocnění, se však míra jejího výskytu může lišit (2–4, 10). Například u pacientů s diabetem dosahuje více než 25 %, podobně je tomu i u pacientů, kteří prodělali herpetickou infekci (27 %). Naopak nižší je výskyt NB u pacientů se syndromem karpálního tunelu (3–10 %) či pacientů trpících roztroušenou sklerózou (2–6 %). Farmakologická léčba neuropatie, a zejména pak NB, je do značné míry obtížná – její účinnost i tolerance se u jednotlivých pacientů může významně lišit (2, 4, 9, 10). Tab. 1. Etiopatogenetické faktory podílející se na rozvoji periferní neuropatie (výběr) (2, 4, 5) Nutriční faktory malabsorpce, malnutrice deficit neurotropních vitaminů Metabolické a endokrinní onemocnění diabetes mellitus jaterní onemocnění, porfyrie thyreopatie urémie, chronická dialýza Autoimunitní onemocnění Guillain Barrové syndrom vaskulitidy chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie kryoglobulinemie Infekční onemocnění herpetické viry Ebstein-Barr virus HIV-AIDS Lymeská borelióza záškrt Systémová onemocnění pojiva revmatoidní artritida sklerodermie systémový lupus Paraneoplastické děje karcinomy, solidní nádory lymfom, mnohočetný myelom Traumata mechanické poranění nervu komprese nervu Vrozené vady Charcot-Marie-Tooth choroba Analfalipoproteinemie (Tangierská nemoc) Fabryho nemoc Toxické vlivy alkohol arzen, olovo, rtuť, thalium léčiva (viz tabulka 2) organofosfáty, pesticidy Tab. 2. Léčiva s potenciálem vyvolat poškození nervové tkáně (výběr) (6, 7, 8) Cytostatika vinka-alkaloidy taxany platinové deriváty chlorambucil bortezomib Imunosupresiva a antirevmatika takrolimus cyklosporin B leflunomid Antiinfektiva fluorochinolony isoniazid tenofovir nitrofurantoin etambutol Léčiva používaná v léčbě kardiovaskulárních onemocnění statiny a fibráty inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu amiodaron Neuropsychotropní látky amitriptylin1 fenytoin1 Varia pyridoxin2 selen, zinek2 1paradox – léčivo je též indikováno v terapii periferní neuropatie / neuropatické bolesti; 2neurotoxicita je spojena s dlouhodobým užíváním supraterapeutických dávek
82 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta Standardně v klinické praxi používaná analgetika nejsou často v terapii PN/NB, účinná. Potenciálu nesteroidních antiflogistik typu ibuprofenu, naproxenu či indometacinu lze však využít v situaci, kdy se na rozvoji NB podílí zejména zánětlivá složka (4, 9). Přesto, že na nadnárodní úrovni neexistuje jednotný doporučený postup, jak přistupovat k farmakoterapii u pacientů s PN, nebo přesněji s NB, do značné míry je farmakoterapeutická strategie u různých doporučení blízká. tabulka 3. uvádí v přehledu českou variantu farmakoterapeutické strategie u bolestivé polyneuropatie (včetně diabetické polyneuropatie doprovázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí). Jako snahu o určité farmakoterapeutické sjednocení lze vnímat metodické pokyny vydané Evropskou federací neurologických společností (EFNS; European Federation of Neurological Societies) již v roce 2006, které jsou průběžně aktualizovány dle principů medicíny založené na důkazech – naposledy v roce 2010 (11). Dle českých doporučení patří mezi léčiva první volby indikovaná v terapii NB antiepileptika pregabalin a gabapentin charakterem svého působení náležící mezi modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů, dále tricyklické antidepresivum amitriptylin a moderní duální antidepresiva duloxetin a venlafaxin náležící do skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (1, 5). Druhou linii terapie pak představují opioidy vč. tramadolu. Výše uvedený výčet léčiv indikovaných v terapii NB však není zdaleka kompletní. V klinické praxi se rovněž můžeme setkat, dle zvažované etiologie onemocnění, mimo jiné s podáváním dalších antiepileptik (např. lamotriginu, valproátu), kortikosteroidů, myorelaxancií či s topickou terapií kapsaicinem či lokálními anestetiky (1, 4, 10). Specifickou molekulou je pak kyselina thioktová, která je pro svůj významný antioxidační účinek a potenciál zlepšovat inzulinovou rezistenci indikována u pacientů s diabetickou polyneuropatií (1, 3). V případě adjuvantní terapie lze zvažovat i podávání rovněž antioxidačně působícího vitaminu E (tokoferol) či zejména neurotropních vitaminů skupiny B (thiamin, pyridoxin, kobalamin), které přímo přispívají k fyziologické funkci nervové tkáně, chrání ji a podporují její regeneraci. Přehled titrace dávek a možnosti kombinací vybraných léčiv indikovaných v terapii NB uvádí tabulka 4. V případě mono- i kombinační terapie neuropatie je důležité rovněž respektovat možné kontraindikace, lékové interakce a rizika potencionálních nežádoucích účinků spojených s farmakoterapií (8, 10). Stejně tak nelze z klinického pohledu opomenout nutnost průběžného monitorování terapie, hodnocení její efektivity a tolerance pacientem, a to obvykle v intervalu 4–8 týdnů (10). Je-li příčina rozvoje PN známa a je-li to možné, je nutné symptomatickou terapii rozšířit o léčbu kauzální, tedy terapii potíží primárně vedoucích k rozvoji poškození nervové tkáně. V tomto případě pak kauzální terapie představuje léčbu primární, která je často rozšířena o terapii symptomatickou. V případě diabetiků, respektive diabetické polyneuropatie, je to bezpochyby zlepšení kompenzace diabetu (13), u alkoholiků abstinence od něj (13) či u pacientů s klinicky významným deficitem neurotropních vitaminů jejich suplementace (14, 15). Opomenuta by neměla být ani odborná rehabilitace pod vedením zkušeného fyzioterapeuta (4). Neurotropní vitaminy Významnou roli v podpoře fyziologické funkce, ochraně a regeneraci nejen nervové tkáně sehrávají tzv. neurotropní vitaminy, kam řadíme vitamin B1 (thiamin), vitamin B6 (pyridoxin) a vitamin B12 (kobalamin) (4). Základní informace o těchto vitaminech uvádí tabulka 5. Neurotropní vitaminy jsou pro lidský organismus esenciální. Pomineme-li schopnost střevních bakterií syntetizovat tyto vitaminy, ne však v dostatečném množství potřebném pro zajištění potřeb lidského organismu, nelze opomenout fakt, že člověk není schopen sám neurotropní vitaminy syntetizovat a musí je proto přijímat v ideálním případě formou pestré vyvážené stravy. Zejména pak v souvislosti s vitaminem B12 je důležité, aby součástí našeho jídelníčku byl dostatek kvalitních potravin živočišného původu (16, 18). Tento vitamin je totiž v rostlinné stravě přítomen jen ve velmi omezeném množství (např. luštěninách) a její výhradní konzumace tak nemůže v dostatečné míře pokrýt potřeby lidského organismu. Význam neurotropních vitaminů a jejich přínos v oblasti podpory fyziologické funkce, ochrany a regenerace nervové tkáně uvádí obrázek 1 Tab. 3. Léčiva indikovaná v terapii bolestivé polyneuropatie (výběr) (2, 4, 10) Léčiva 1. volby pregabalin/gabapentin duloxetin/venlafaxin amitriptylin Léčiva 2. volby tramadol samostatně nebo v kombinaci s paracetamolem opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon) Léčiva 3. volby karbamazepin dextromethorfan fenytoin kyselina thioktová (u bolestivé diabetické polyneuropatie) Tab. 4. Nejčastěji užívaná léčiva v terapii neuropatické bolesti – titrace dávky a možnosti kombinační farmakoterapie (9, 10, 12) léčivo iniciální dávka Titrace dávky maximální dávka možnost kombinace pregabalin 150 mg (ve 2–3 dávkách/den) o 150 mg à 3–7 dnů 600 mg (ve 3, ev. 2 dávkách/ den) CAVE: renální insuficience + TCA / SNRI gabapentin 100–300 mg na noc o 100–300 mg à 1–3 dny (až 3 dávky/den) 3600 mg (ve 3 dávkách/den) CAVE: renální insuficience amitriptylin 25 mg na noc o 25 mg à 3–7 dnů 150 mg (ve 2 dávkách/den) + pregabalin / gabapentin duloxetin 30–60 mg (ev. rozdělit do 2 dávek/den) o 30–60 mg (2× denně) à 1 týden 120 mg (ve 2 dávkách/den) CAVE: hepatální / renální insuficience tramadol 200 mg (50 mg à 6 hodin) o 50–100 mg à 3–7 dnů 400 mg (100 mg à 6 hodin) + pregabalin / gabapentin ev. + TCA / SNRI s opatrností SNRI – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu; TCA – tricyklická antidepresiva
| 83 / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta (18). Ze skutečností v něm i zdrojích (16–18) výše uvedených vyplývá, že neurotropní vitaminy působí v synergii nejen v oblasti funkce neuronů, ale potlačují rovněž procesy přispívající k demyelinizaci nervových vláken. Díky tomu působí přímo proti základním patofyziologickým mechanismům vedoucím k rozvoji neuropatie. Thiamin sehrává důležitou roli v energetickém metabolismu neuronů a plní funkci lokálně antioxidačně působící látky (20). Pyridoxin podporuje syntézu neurotransmiterů (zejména kyseliny gama-aminomáselné, serotoninu a dopaminu) nutných pro fyziologickou neuroinhibiční regulaci. Společně s thiaminem pak přispívají k inhibici nadměrného uvolňování ve vyšších koncentracích neurotoxicky působícího glutamátu (21). A konečně kobalamin podporuje syntézu myelinu, a tedy i udržení a regeneraci myelinových pochev nutných pro rychlé a správné šíření nervových vzruchů. Dále jsou tomuto vitaminu připisovány antiapoptotické účinky a schopnost upregulace některých neurotrofických faktorů (22). Projevy deficitu neurotropních vitaminů, které mohou mít pro lidské zdraví významný klinický dopad, byly již popsány v tabulce 5. Velmi důležité je však upozornit na to, že se v klinické praxi můžeme, vzájemné provázanosti těchto vitaminů v řadě biochemických procesů, setkat častěji s polydeficitem, nikoli izolovanou hypovitaminózou kteréhokoli z těchto vitaminů (17). Mírná hypovitaminóza může být doprovázena spíše nespecifickými symptomy, jako je např. únava, podrážděnost či celková slabost. Posléze, při prohloubení deficitu, jsou následně manifestovány pro danou hypovitaminózu více specifické symptomy (16–18). V případě thiaminu je to např. nesoustředěnost, úzkost až deprese. U pacientů s klinicky významným deficitem pyridoxinu se můžeme setkat se svalovou slabostí, ztrátou chuti Tab. 5. Neurotropní vitaminy – základní informace (16–18) vitamin zdroj funkce (zásoba organismu) projev deficitu doporučená denní dávka — obvyklá terapeutická dávka B1 (thiamin) pivovarské kvasnice; luštěniny (fazole, sója); ovesné vločky mléko a mléčné výrobky energetický metabolismus (sacharidy a mastné kyseliny) podpora funkce nervového systému (4–10 dnů) nechutenství celková únava a slabost nespavost nesoustředěnost, deprese, halucinace poruchy vodního hospodářství avitaminóza: beri-beri 1,1 mg — 50–150 mg B6 (pyridoxin) mléko vejce vnitřnosti luštěniny zelený salát cereálie koenzym transamináz a dekarboxyláz metabolismus aminokyselin tvorba hemu odbourávání glykogenu podpora funkce nervového systému (2–6 týdnů) (často v kombinaci s deficitem dalších vitaminů skupiny B) nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu dermatitida a konjunktivitida u dětí zpomalení psychomotorického vývoje zvýšená neuromuskulární dráždivost svalová slabost anémie (kombinovaný deficit) 1,4 mg — 10–400 mg B12 (kobalamin) maso vnitřnosti vejce mléko a mléčné výrobky luštěniny (v omezené míře) metabolismus mastných kyselin syntéza aminokyselin, nukleových kyselin a hemu erytropoéza podpora funkce nervového systému (2–5 let) periferní neuropatie pokles kognitivních funkcí a depresivita perniciózní anémie omezení růstu glositida hyperhomocysteinemie 2,5 µg — 1000 µg Obr. 1. Vliv neurotropních vitaminů na podporu fyziologické funkce, ochrany a regenerace nervové tkáně (19) syntéza neurotransmiterů (+B1) inhibice uvolňování neurotoxického glutamátu zajištění energetických potřeb neuronu lokální antioxidant upregulace neurotrofických faktorů antiapoptotické vlastnosti udržování myelinových pochev
84 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta k jídlu či dermatitidou. A konečně, v případě kobalaminu to jsou nejen neurologické projevy (zejména parestezie, dysestezie) karence tohoto vitaminu, ale rovněž potíže psychiatrického charakteru (např. deprese a oslabení kognitivních funkcí), megalobastová perniciózní anémie či glositida. Jak ukázala klinická praxe a potvrdily četné studie, i jedinci žijící v průmyslově vyspělých zemích s dobrou dostupností širokého spektra potravin mohou být ohroženi klinicky významnou hypovitaminózou vitaminů skupiny B, zejména pak kobalaminu. Nejen v České republice žije celá řada subpopulací jedinců/pacientů, kteří jsou tímto deficitem ohroženi více než jiní (16, 23). Přehled vybraných skupin osob ohrožených deficitem zejména kobalaminu uvádí tabulka 6. Velký význam v této souvislosti sehrává zejména dostupnost a vstřebatelnost kobalaminu. Přestože jeho zásoba v těle (játra >> svalovina) může pokrýt dle různých autorů 2–5 let potřeb lidského organismu, v důsledku stárnutí a zejména přítomnosti různých rizikových faktorů (malabsorpce, onemocnění, medikace či stravovací návyky) se může deficit kobalaminu rozvinout a nabýt klinických rozměrů (viz tabulka 5) (16, 23). V takovém případě je pak nutná jeho suplementace. Saturace potřeb organismu a suplementace kobalaminu, resp. kyanokobalaminu (forma vitaminu B12 obsažená v hromadně vyráběných léčivých přípravcích), by měla být v klinické praxi realizována formou registrovaných léčivých přípravků, u nichž je garantován obsah léčivé látky, resp. v tomto případě kyanokobalaminu / neurotropních vitaminů, jejich účinnost i bezpečnost. Naproti tomu suplementace jakékoli látky z důvodu jejího klinického nedostatku v organismu nemá být nikdy realizována prostřednictvím doplňků stravy, u nichž tyto garance ze strany odpovědného lékového úřadu chybí. Aby mohl být účinek kobalaminu v organismu plně rozvinut, je nezbytně nutné, aby došlo k jeho dostatečnému vstřebání. Zjednodušeně lze proces absorpce a distribuce kobalaminu popsat tak, že za fyziologických okolností je kobalamin, který se naváže na tzv. vnitřní faktor produkovaný parietálními buňkami žaludeční sliznice, vstřebáván v terminálním ileu prostřednictvím cubilinových receptorů. Zde je kobalamin uvolněn z vazby na vnitřní faktor a následně, po vazbě na transkobalamin, transportován do jater (zásoba dle různých autorů 2–5 mg) a poté do dalších tkání (16, 24). Přestože je tento proces velmi efektivní, je možné takto vstřebat maximálně 2,5 µg kobalaminu na porci (16, 24). Absorpce formou aktivního transportu popsaného výše však může být významně snížena v důsledku řady onemocnění gastrointestinálního traktu či např. farmakoterapie (viz tabulka 6). Velmi významnou roli v tomto kontextu sehrávají léčiva ze skupiny inhibitorů protonové pumpy, jejichž preskripce za posledních 20 let významně, až 14×, vzrostla. V souvislosti s jejich chronickým užíváním dochází k navození protrahované hypacidity, která může být příčinou omezení schopnosti odštěpení kobalaminu z vazby na proteiny přijaté společně s potravou (25). Zároveň může docházet k bakteriálnímu přerůstání (zvýšená utilizace kobalaminu střevními bakteriemi), které negativně přispívá k rozvoji deficitu kobalaminu v lidském organismu. Bezpochyby ještě významnější je role metforminu v rozvoji deficitu kobalaminu u diabetiků dlouhodobě léčených tímto léčivem (26). Jak vyplývá ze studie Association of Vitamin B12 Deficiency and Metformin Use in Patients with Type 2 Diabetes publikované již v roce 2014 v Journal of Korean Medical Science (27), deficitem kobalaminu jsou významně více ohroženi zejména diabetici léčení metforminem v dávce vyšší než 1 g/den po dobu delší než 4 roky. V této souvislosti dokonce vydala Americká diabetologická asociace doporučení obecné povahy, aby bylo u pacientů léčených metforminem po dobu delší než 4 roky prováděno screeningové stanovení kobalaminu v organismu a případně zahájena jeho suplementace (28). K rozvoji deficitu kobalaminu v důsledku chronického užívání metforminu přispívá celá řada faktorů. Kromě bakteriálního přerůstání mezi ně řadíme např. snížení sekrece vnitřního faktoru parietálními buňkami, změnu motility tenkého střeva, změnu schopnosti vazby komplexu vnitřního faktoru a kobalaminu na cubilinové receptory v terminálním ileu nebo nárůst kumulace kobalaminu v játrech (29). V případě, že dochází k selhání vstřebávání kobalaminu prostřednictvím sice velmi efektivního, ale saturabilního aktivního transportu, je vhodné zvažovat jiné způsoby absorpce tohoto vitaminu z gastrointestinálního traktu. Je jím pasivní difuze na úrovni celého gastrointestinálního traktu. Tento proces je sice jen málo efektivní – takto se vstřebá maximálně 1–2 % podané dávky, ale není významně limitován přítomností specifických látek či struktur na úrovni gastrointestinálního traktu (24). Podmínkou je však podání dostatečně vysoké dávky kyanokobalaminu – v tomto případě ve výši obvykle až 1 000 µg (9). Je-li v klinické praxi zvažována suplementace kyanokobalaminem, ať už samostatně či společně s ostatními neurotropními vitaminy, je nezbytně nutné pro úspěšnost její realizace zajistit podání kvalitního přípravku (registrovaný léčivý přípravek) ve správné lékové formě (intramuskulární či perorální podání dle závažnosti deficitu a klinického stavu pacienta) obsahující dostatečnou dávku kyanokobalaminu (obvykle až 1 000 µg/den) (30), resp. všech neurotropních vitaminů. Historicky zakořeněné podávání kyanokobalaminu ve formě intramuskulárních injekcí je vhodné zejména u kriticky nemocných pacientů či pacientů s výrazným deficitem kobalaminu, a to alespoň v počáteční fázi saturace. Jinak lze zvážit perorální podání kyanokobalaminu Tab. 6. Přehled vybraných skupin osob ohrožených deficitem zejména kobalaminu (5, 18, 23) Senioři maldigesce a malabsorpce z důvodu poruchy prokrvení splanchniku a přítomnosti atrofické gastritidy Pacienti s chronickým gastrointestinálním onemocněním atrofická gastritida celiakie idiopatické střevní záněty syndrom dráždivého tračníku bariatrické výkony stav po resekci terminálního ilea chronická infekční onemocnění gastrointestinálního trakt vč. parazitárních Pacienti s chronickým jaterním či renálním onemocněním a pacienti dialyzovaní Pacienti užívající některá léčiva metformin inhibitory protonové pumpy aminosalicyláty hormonální antikoncepce, zejména s obsahem estrogenů isoniazid Nutrice malnutrice veganství konzumace alkoholu nadměrný příjem sacharidů Varia Imerslund-Gräsbeckův syndrom deficit transkobalaminu funkční nedostatečnost vnitřního faktoru
86 | ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta Tab. 7. Saturace kyanokobalaminu ve formě perorálně podávaného léčivého přípravku – dávkový režim (30) zahájení terapie – saturace (1.–8. týden) 1 000 µg p. o. 1× denně pokračovací terapie – suplementace (9.–52. týden) 1 000 µg nebo 2 000 µg p. o. 1× týdně dle sérové koncentrace z doby saturace orientace podle sérových hodnot z doby saturace pacient s hodnotami 211–281 pg/ml: 2 000 µg p. o. 1× týdně pacient s hodnotami 281–380 pg/ml: 2 000 µg p. o. 1× týdně a verifikovat hodnoty do 26. týdne každý pacient, který dosáhne hodnoty 380 pg/ml: 1 000 µg p. o. 1× týdně v dostatečné dávce, jejíž účinnost je dle klinických studií srovnatelná s aplikací parenterální (30). Otázka volby dávkového schématu a způsobu podávání se dle různých doporučení může lišit. Dávkový režim určený k saturaci vitaminu B12 formou intramuskulárních injekcí je v běžné praxi velmi dobře znám a popsán i u jednotlivých v tuzemsku registrovaných léčivých přípravků. Naproti tomu v případě perorální suplementace kyanokobalaminem je tato otázka stále otevřená. Vhodné doporučení (viz Tab. 7) nabízí studie Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 deficiency in primary care a pragmatic randomised, non-inferiority clinical trial (OB12) uveřejněné v roce 2020 v americkém odborném periodiku BMJ Open (30), s jejímiž závěry se ztotožňuje i řada tuzemských odborných autorit z oblasti vnitřního lékařství, diabetologie a gastroenterologie. V závěru této kapitoly je nutné rovněž připomenout několik klíčových informací z oblasti bezpečnosti suplementační terapie neurotropními vitaminy. Inspirací nám pro tuto podkapitolu mohou být údaje uvedené v Souhrnu údajů o léčivém přípravku – ty shrnuje tabulka 8. Farmaceutická péče o pacienta s periferní neuropatií Přestože v současnosti v tuzemsku neexistuje žádný oficiální doporučený postup, jak přistupovat k farmaceutické péči o pacienty s PN, je zřejmé, že hlavní rolí farmaceutů je v této oblasti zejména přispět k účinné a bezpečné farmakoterapii pacientů trpících tímto onemocněním (34). V době zahájení léčby je klíčovou rolí farmaceuta edukovat pacienty o způsobu správného užívání léčiv, jejich dávkování a v neposlední řadě i nutnosti jejích pravidelného kontinuálního užívání (33). Během edukace by nemělo být opomenuto ani předání informace o potencionálním výskytu možných nežádoucí účinků spojených s léčbou konkrétním léčivým přípravkem. V tomto případě je však nezbytně nutné vést komunikaci s pacientem nejen profesionálně, ale rovněž nadmíru empaticky, aby nedošlo k oslabení jeho důvěry k léčbě a snížení pacientovy adherence k ní. Rovněž je nutné pacienta upozornit na fakt, že farmakoterapeutický účinek léčiv podávaných v terapii PN není rychlý (10), jako je tomu např. při podávání klasických analgetik při tišení středně silné akutní bolesti, ale nastupuje, s výjimkou opioidů, pozvolna. Neodmyslitelnou součástí farmaceutické péče o pacienta s PN je i průběžné hodnocení potencionálních interakcí, nejen se současně užívanými léčivy, ale např. i s doplňky stravy či konzumovanou potravou nebo nápoji (34, 35). Vzhledem k charakteru onemocnění i typu v této oblasti indikovaných léčiv patří mezi základní režimová opatření i abstinence od alkoholu či jiných návykových látek včetně nikotinu, respektive kuřáctví (10). V rámci adjuvantní terapie PN, zejména je-li zvažován deficit neurotropních vitaminů jako jedna z možných příčin pacientových potíží, je vhodná suplementace, resp. adjuvantní terapie, neurotropními vitaminy ve formě registrovaných léčivých přípravků, které fyziologicky přispívají k podpoře funkce, ochraně a regeneraci nervové tkáně (15). Podávání neurotropních vitaminů by mělo být zahájeno co nejdříve, jejich dávka by měla být dostatečně vysoká a suplementace by měla být realizována kontinuálně po dostatečně dlouhou dobu, a to tak, jak je uvedeno v doporučení výše. Farmaceut rovněž může přispět vhodnou edukací k rozptýlení některých mýtů spojovaných s farmakoterapií nebo suplementací neurotropními vitaminy, mezi něž patří například mýtus o neúčinnosti perorální suplementace těmito tělu vlastními látkami. Kromě hodnocení možných lékových interakcí spojených s farmakoterapií PN, resp. NB, může farmaceut přispět i k monitoringu účinnosti léčby a managementu nežádoucích účinků (34, 35). Právě tyto oblasti by měly být u pacientů s PN průběžné hodnoceny a odpovídajícím způsobem řešeny – nejčastěji formou úpravy dávky či změnou medikace (9). Farmaceut by měl identifikované problémy s návrhy řešení konzultovat s ošetřujícím lékařem pacienta. Vedle zhodnocení účinnosti terapie a její bezpečnosti může farmaceut dále působit v oblasti záchytu rizikových pacientů, kteří např. během dispenzace léčiv, při individuální odborné konzultaci v lékárně nebo v rámci konzultace v ambulanci klinického farmaceuta popisují symptomy, které mohou nasvědčovat přítomnosti PN, nebo užívají léčiva s potenciálem toto onemocnění vyvolávat. V tom případě je nutné doporučit pacientovi brzkou návštěvu lékaře, který určí příčinu pacientových potíží a zvolí vhodný terapeutický postup (34). Závěr Závěrem lze shrnout, že cílem farmaceutické péče o pacienty s PN není pouze zajistit jejich účinnou a bezpečnou léčbu s podporou adherence k léčbě, ale zároveň přispět ke zlepšení kvality jejich života, která je již významně narušena samotným onemocněním. Snad nejlépe Tab. 8. Bezpečnost suplementace neurotropními vitaminy z pohledu informací uvedených v souhrnu údajů o léčivých přípravcích registrovaných v České republice (30–33) kontraindikace hypersenzitivita na našem trhu dostupné p. o. HVLP: děti a dospívající do 18 let věku (mimo OTC NeuroMax®; indikace od 4 let věku) zvláštní upozornění a opatření pro použití u pacientů trpících psoriázou může kyanokobalamin zhoršit kožní projevy není vhodné podávat u pacientům s nádorovým onemocněním interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce B6: snížení terapeutického účinku L-DOPA karbidopa, isoniazid, penicilamin, furosemid: deplece / snížení účinnosti pyridoxinu, případně thiaminu nežádoucí účinky v některých případech může dojít k rozvoji alergické reakce v ojedinělých případech pocení, zrychlení srdeční frekvence, výskyt akné HVLP – hromadně vyráběný léčivý přípravek; L- DOPA – levodopa; OTC – volně prodejný léčivý přípravek (Over-the-counter)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=