| 81 / Čes. slov. Farm. 2024;73(2):80-87 / ČESKÁ A SLOVENSKÁ FARMACIE www.csfarmacie.cz AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii periferní neuropatie pohledem farmaceuta sahuje v těchto věkových kategoriích až k 8 % (1, 2). Nelze opomenout ani fakt, že jednou z významných subpopulací trpících PN představují diabetici, a to zejména v průmyslově vyspělých zemích. Klasifikace PN dle distribuce na subtypy – např. mononeuropatie, polyneuropatie, plexopatie apod. má svůj diagnostický význam (3, 4), pro potřeby tohoto sdělení je však klíčové dělení dle etiopatogeneze a charakteru postižení samotných neuronů a jejich axonů. K rozvoji PN může dojít v důsledku axonální léze, tedy poškození neuronálního vlákna (axonální neuropatie), nebo z důvodu demyelinizačního procesu na této úrovni. V tomto případě dochází k poruše vedení vzruchu nervovým vláknem (demyelinizační neuropatie). U pacientů s chronickou či závažnou PN se oba tyto mechanismy nezřídka kdy vzájemně prolínají – z tohoto pohledu pak hovoříme o neuropatii smíšené. Přehled možných příčin, které přispívají nebo přímo vedou k rozvoji PN uvádí tabulka 1. Nejedná se však vždy výhradně o stavy spojené s určitým konkrétním onemocněním. Na rozvoji PN se mohou významnou měrou podílet např. malnutrice, respektive karence některých nutričních složek včetně neurotropních vitaminů, či vrozené genetické vady (2–5). Rozvoj PN může být indukován i některými léčivy. Dle literárních dat jsou farmaka příčinou polyneuropatie ve 2–4 % z celkového počtu všech typů neuropatií (5). Přehled některých, v klinické praxi používaných léčiv s neurotoxickým potenciálem vedoucím k rozvoji PN, uvádí tabulka 2. Neurotoxicita spojená s užíváním těchto léčiv není spojována pouze s přímým poškozením nervů, může být rovněž zprostředkována léky indukovanou imunitní reakcí namířenou proti nervové tkáni. Ta vede k jejímu zánětlivému poškození, a to na různých anatomických úrovních (5–8). Například neurotoxicky působí deriváty platiny a vinca-alkaloidy na úrovni ganglionů zadních kořenů a drobných nervových vláken či myelinové pochev axonů, jiná léčiva, např. bortezomib, poškozují přímo mitochondrie neuronů a mikrotubuly. O riziku rozvoje neurotoxicity často rozhoduje dávka kumulativní, nikoli jednorázové podání daného léčiva. Symptomatologie PN je velmi pestrá. Do značné míry o jejím charakteru rozhoduje míra a rozsah poškození nervové tkáně a zejména typ postižených vláken s ohledem na jejich funkci (3, 4). V případě poškození motorických vláken dochází často k oslabení svalové síly. Při poškození senzitivních vláken pacienti popisují potíže typu parestezie (porucha smyslového vnímání, která se projevuje jako brnění, mravenčení, svědění či pálení na kůži), alodynie (stav, kdy bolest vyvolá i podnět za normálních okolností nebolestivý) nebo dysestezie (poruchy vnímání dotyků) či úplnou ztrátu čití. U pacientů s autonomní neuropatií, kdy jsou postižena zejména vlákna neuronů vegetativního nervového systému, se můžeme setkat například s potížemi typu poruch pocení, ortostatické hypotenze, gastroparézy, poruchy evakuace močového měchýře či u mužů s erektilní dysfunkcí. Diagnostika PN se opírá zejména o anamnézu a klinická vyšetření vč. fyzikálního vyšetření, biochemické analýzy vzorku krve, případně likvoru, či elektromyografii (2–4, 9). Cílem tohoto sdělení však není detailně popisovat proces diagnostiky PN, která spadá do odbornosti lékaře, respektive specializace neurologa. Projevem periferní, ale i centrální neuropatie je i neuropatická bolest (NB) přesahující svým charakterem a intenzitou výše uváděné symptomy. Její prevalence je v běžné evropské populaci odhadována na 1,5–8 % (9). Dle typu primární příčiny, respektive onemocnění, se však míra jejího výskytu může lišit (2–4, 10). Například u pacientů s diabetem dosahuje více než 25 %, podobně je tomu i u pacientů, kteří prodělali herpetickou infekci (27 %). Naopak nižší je výskyt NB u pacientů se syndromem karpálního tunelu (3–10 %) či pacientů trpících roztroušenou sklerózou (2–6 %). Farmakologická léčba neuropatie, a zejména pak NB, je do značné míry obtížná – její účinnost i tolerance se u jednotlivých pacientů může významně lišit (2, 4, 9, 10). Tab. 1. Etiopatogenetické faktory podílející se na rozvoji periferní neuropatie (výběr) (2, 4, 5) Nutriční faktory malabsorpce, malnutrice deficit neurotropních vitaminů Metabolické a endokrinní onemocnění diabetes mellitus jaterní onemocnění, porfyrie thyreopatie urémie, chronická dialýza Autoimunitní onemocnění Guillain Barrové syndrom vaskulitidy chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie kryoglobulinemie Infekční onemocnění herpetické viry Ebstein-Barr virus HIV-AIDS Lymeská borelióza záškrt Systémová onemocnění pojiva revmatoidní artritida sklerodermie systémový lupus Paraneoplastické děje karcinomy, solidní nádory lymfom, mnohočetný myelom Traumata mechanické poranění nervu komprese nervu Vrozené vady Charcot-Marie-Tooth choroba Analfalipoproteinemie (Tangierská nemoc) Fabryho nemoc Toxické vlivy alkohol arzen, olovo, rtuť, thalium léčiva (viz tabulka 2) organofosfáty, pesticidy Tab. 2. Léčiva s potenciálem vyvolat poškození nervové tkáně (výběr) (6, 7, 8) Cytostatika vinka-alkaloidy taxany platinové deriváty chlorambucil bortezomib Imunosupresiva a antirevmatika takrolimus cyklosporin B leflunomid Antiinfektiva fluorochinolony isoniazid tenofovir nitrofurantoin etambutol Léčiva používaná v léčbě kardiovaskulárních onemocnění statiny a fibráty inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu amiodaron Neuropsychotropní látky amitriptylin1 fenytoin1 Varia pyridoxin2 selen, zinek2 1paradox – léčivo je též indikováno v terapii periferní neuropatie / neuropatické bolesti; 2neurotoxicita je spojena s dlouhodobým užíváním supraterapeutických dávek
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=