ČASOPIS ČESKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI

Čes. slov. farm. 2024, 73(1):27-32 | DOI: 10.36290/csf.2024.005

Bezpečnost injekčních lékových forem z hlediska způsobu jejich přípravy a podání sestrami v nemocnicích: přehled literatury

Ondřej Tesař, Lucie Malečová, Klára Kubíková, Josef Malý
Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové

Úvod a cíl: Léková pochybení v nemocnicích jsou stále častá a jsou významným problémem stran bezpečnosti pacientů i nákladů na zdravotní péči. Zvláště rizikové jsou injekční lékové formy. Cílem této práce bylo vypracovat aktuální přehled publikované literatury zaměřený na pochybení spojená s přípravou a podáním těchto lékových forem sestrou v nemocnicích.

Metodika: Pro rešerši byly použity databáze Medline a Scopus. Byly vyhledávány práce zabývající se pochybeními při intravenózním (i. v.), intramuskulárním (i. m.) nebo subkutánním (s. c.) podání sestrou v nemocnicích, které použily metodu přímého pozorování pro sběr dat. Zahrnuty byly práce originální, systémové přehledy nebo metaanalýzy publikované v anglickém jazyce do konce roku 2022.

Výsledky: Bylo nalezeno 334 prací, vstupní kritéria splnilo 21 studií, z nichž 17 bylo observačních (8 deskriptivních, 9 analytických) a 4 intervenční. Léková pochybení byla velmi častá, byly taktéž identifikovány rizikové kroky medikačního procesu a možná opatření.

Závěr: Výsledky ukázaly, že proces přípravy a podání injekčních forem léčiv je velmi rizikový proces. Při poskytování zdravotní péče je třeba nastavit taková opatření, která povedou k maximální ochraně pacientů.

Klíčová slova: lékové pochybení, sestra, nemocnice, parenterální podání, intravenózní podání.

Safety of injectable dosage forms during their preparation and administration by nurses in hospitals: a literature review

Introduction and Aim: Medication errors in hospitals are still frequent and significant for patient safety and associated healthcare costs. Especially, injectable dosage forms pose the high risk. The aim of this study was to review the current literature focused on medication errors related to injectable drug forms during their preparation and administration by nurses in hospitals.

Methods: Databases Medline and Scopus were used for the literature review. Papers dealing with intravenous (i. v.), intramuscular (i. m.), or subcutaneous (s. c.) administration by nurses in hospitals using direct observation method for data collection were searched. Original papers, systematic reviews or meta-analyses published in English by the end of 2022 were included.

Results: A total of 334 papers were retrieved, of which 21 studies met the inclusion criteria. 17 studies were observational (8 descriptive, 9 analytical) and 4 interventional. Medication errors were very common, moreover, critical steps of the medication process and possible interventions were identified.

Conclusion: The results showed that the process of preparing and administering injectable dosage forms is a high-risk process. In the provision of healthcare, relevant measures must be set up to maximise patient safety.

Keywords: medication error, nursing staff, hospital, parenteral administration, intravenous administration.

Přijato: 19. březen 2024; Zveřejněno: 19. březen 2024  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Tesař O, Malečová L, Kubíková K, Malý J. Bezpečnost injekčních lékových forem z hlediska způsobu jejich přípravy a podání sestrami v nemocnicích: přehled literatury. Čes. slov. farm. 2024;73(1):27-32. doi: 10.36290/csf.2024.005.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Keers RN, Williams SD, Cooke J, et al. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother. 2013;47(2):237-56. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000.
    3. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:4185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. World Health Organization. Medication Without Harm [Internet]. [cited 2024 Feb 4]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm.
    5. Tesař O, Malečová L, Doseděl M, et al. Bezpečnost podávání léčiv sestrou pacientům v lůžkových zdravotnických zařízeních: přehled literatury. Klin Farmakol Farm. 2022;36(4):140-5. Přejít k původnímu zdroji...
    6. Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, et al. Drug administration errors in hospital inpatients: a systematic review. PLoS One. 2013;8(6):e68856. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, et al. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2020;27(1):3-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Prusch AE, Suess TM, Paoletti RD, et al. Integrating technology to improve medication administration. Am J Health Syst Pharm. 2011;68(9):835-42. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Kuitunen S, Niittynen I, Airaksinen M, et al. Systemic Causes of In-Hospital Intravenous Medication Errors: A Systematic Review. J Patient Saf. 2021;17(8):e1660-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Meyer-Massetti C, Cheng CM, Schwappach DL, et al. Systematic review of medication safety assessment methods. Am J Health Syst Pharm. 2011;68(3):227-40. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Dean B, Barber N. Validity and reliability of observational methods for studying medication administration errors. Am J Health Syst Pharm. 2001;58(1):54-9. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Anselmi ML, Peduzzi M, Dos Santos CB. Errors in the administration of intravenous medication in Brazilian hospitals. J Clin Nurs. 2007;16(10):1839-47. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Cousins DH, Sabatier B, Begue D, et al. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):190-5. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors: an ethnographic study. Qual Saf Health Care. 2003;12(5):343-7. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Abbasinazari M, Hajhossein Talasaz A, Mousavi Z, et al. Evaluating the frequency of errors in preparation and administration of intravenous medications in orthopedic, general surgery and gastroenterology wards of a teaching hospital in Tehran. Iran J Pharm Res. 2013;12(1):229-34.
    16. Mendes JR, Lopes MCBT, Vancini-Campanharo CR, et al. Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs. Einstein-Sao Paulo. 2018;16(3):eAO4146. Přejít k původnímu zdroji...
    17. Taxis K, Barber N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ. 2003;326(7391):684. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Taxis K, Barber N. Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol. 2004;59(11):815-7. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Yin TS, Said MM, Rahman RA, et al. An investigation of errors: the preparation and administration of parenteral medications in an intensive care unit of a tertiary teaching hospital in Malaysia. Int J Pharm Sci. 2016;8(3):325-9.
    20. al Khawaldeh TA, Wazaify M. Intravenous cancer chemotherapy administration errors: An observational study at referral hospital in Jordan. Eur J Cancer Care. 2018;27(4):e12863. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. al Tehewy M, Fahim H, Gad NI, et al. Medication Administration Errors in a University Hospital. J Patient Saf. 2016;12(1):34-9. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Arslan S, Fidan O, Sanlialp Zeyrek A, et al. Intravenous medication errors in the emergency department, knowledge, tendency to make errors and affecting factors: An observational study. Int Emerg Nurs. 2022;63:101190. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Basil JH, Wong JN, Zaihan AF, et al. Intravenous medication errors in Selangor, Malaysia: prevalence, contributing factors and potential clinical outcomes. Drugs Ther Perspect. 2019;35(8):381-90. Přejít k původnímu zdroji...
    24. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, et al. Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care. 2008;21(2):110-6. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Ong WM, Subasyini S. Medication errors in intravenous drug preparation and administration. Med J Malaysia. 2013;68(1):52-7.
    26. Savva G, Merkouris A, Charalambous A, et al. Omissions and Deviations From Safe Drug Administration Guidelines in 2 Medical Wards and Risk Factors: Findings From an Observational Study. J Patient Saf. 2022;18(3):e645-51. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Hertig JB, Degnan DD, Scott CR, et al. A Comparison of Error Rates Between Intravenous Push Methods: A Prospective, Multisite, Observational Study. J Patient Saf. 2018;14(1):60-5. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Westbrook JI, Rob MI, Woods A, et al. Errors in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf. 2011;20(12):1027-34. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Tromp M, Natsch S, van Achterberg T. The preparation and administration of intravenous drugs before and after protocol implementation. Pharm World Sci. 2009;31(3):413-20. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Nguyen HT, Pham HT, Vo DK, et al. The effect of a clinical pharmacist-led training programme on intravenous medication errors: a controlled before and after study. BMJ Qual Saf. 2014;23(4):319-24. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Jessurun JG, Hunfeld NGM, van Rosmalen J, et al. Effect of a Pharmacy-based Centralized Intravenous Admixture Service on the Prevalence of Medication Errors: A Before-and-After Study. J Patient Saf. 2022;18(8):e1181-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Tan SY, Said MM, Rahman RA, et al. The effect of education intervention on parenteral medication preparation and administration among nurses in a general intensive care unit. J Pharm Pract Res. 2016;47(1):8-15. Přejít k původnímu zdroji...
    33. Billstein-Leber M, Carrillo CJD, Cassano AT, et al. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(19):1493-517. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Hutton K, Ding Q, Wellman G. The Effects of Bar-coding Technology on Medication Errors: A Systematic Literature Review. J Patient Saf. 2021;17(3):e192-206. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Westbrook JI, Sunderland NS, Woods A, et al. Changes in medication administration error rates associated with the introduction of electronic medication systems in hospitals: a multisite controlled before and after study. BMJ Health Care Inform. 2020;27(3):e100170. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Manias E, Kusljic S, Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. Ther Adv Drug Saf. 2020;11:1-29. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. National coordination council for medication error reporting and prevention. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors [Internet]. 2001 [cited 2024 06.02.]. Available from: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf.

    Zpět na obsah


    Česká a slovenská farmacie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.