ČASOPIS ČESKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKÉ FARMACEUTICKÉ SPOLEČNOSTI

Čes. slov. farm. 2021, 70(2):43-50 | DOI: 10.5817/CSF2021-2-43

Příčiny a intervence medikačního pochybení ve zdravotnických zařízeních

Jan Neugebauer*, Valérie Tóthová, Ivana Chloubová, Hana Hajduchová, Iva Brabcová, Radka Prokešová
Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta

Medikační pochybení je jednou z nejčastějších příčin vzniku komplikací nebo úmrtí pacientů ve zdravotnickém zařízení. Ročně zemře v USA 7000 z 9000 pacientů z důvodu medikačního pochybení. Známé faktory se obecně rozdělují do čtyř skupin - lidský faktor, intervence, technický faktor a systém.
Naše studie zahrnuje 17 studií z databází OVID, Web of Science, Scopus a Ebsco, vyhledávané v datovém rozmezí 2015-2020. Po selekci odborných publikací byly vytvořeny dvě kategorie - faktory vedoucí k medikačnímu pochybení a přijímané intervence k redukci medikačního pochybení a testování jejich efektivity.
Bylo zjištěno, že vždy hraje roli lidský faktor, často podpořen špatně nastaveným systémem. Nejvíce se chybuje v dokumentování, technice podání léčivého přípravku nebo záměně pacienta. Mezi nejčastěji jmenované faktory patří přetížení sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, vyrušení při přípravě nebo podávání léčivých přípravků, absence systému hlášení nežádoucích událostí, nedodržování směrnic, strach a obavy.
Další evidence medikačního pochybení bývá u aplikace intravenózních léčivých přípravků, kde obdobně dochází k záměně léčivých přípravků nebo pacientů vlivem vyrušení. Za vhodné intervence se považuje dostatečná edukace sester a adekvátní systém přípravy a podávání, např. pomocí čárových kódů.

Klíčová slova: medikační pochybení; příprava léčivých přípravků; podávání léčivých přípravků; faktory medikačního pochybení; intervence

Causes and interventions of medication errors in healthcare facilities

A medication error is one of the most common causes of patients' complications or death in healthcare facilities. In the United States, 7,000 out of 9,000 patients die because of medication errors each year. Known factors are generally divided into four groups - human factor, intervention, technical factor, and system.
Our study includes 17 studies from the OVID, Web of Science, Scopus, and EBSCO databases, in the range of 2015-2020. After a selection of professional publications, 2 categories were created - factors leading to medication errors and interventions to reduce medication error and testing their effectiveness.
It has been found that human factor always plays a role, often supported by a poorly set-up system. The most mistakes are made in documentation, administration technique or accidental interchange of patients. The most frequently mentioned factors include nurses' overload, high number of critically ill patients, interruptions in the preparation or in the administration of medications, absence of the adverse event reporting system, non-compliance with guidelines, fear, and anxiety.
Another evidence of medication error is in the application of intravenous drugs, where an interchange of drugs or patients due to interruption occurs as well. Sufficient education of nurses and an adequate system of preparation and administration of drugs, for example using bar codes, are considered as an appropriate intervention.

Keywords: medication error; drug preparation; Drug administration; factors of medication error; intervention
Grants and funding:

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU20-09-00257. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Vloženo: 22. leden 2021; Přijato: 23. březen 2021; Zveřejněno: 1. únor 2021  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Neugebauer J, Tóthová V, Chloubová I, Hajduchová H, Brabcová I, Prokešová R. Příčiny a intervence medikačního pochybení ve zdravotnických zařízeních. Čes. slov. farm. 2021;70(2):43-50. doi: 10.5817/CSF2021-2-43.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Feleke S. A., Mulatu M. A., Yesmaw W Y. S. Medication administration error: magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia. BMC Nursing 2015; 14(1). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Brabcová I., Bártlová S., Tóthová V., Svobodová D. Medication errors from the perspective of health care management. Onkologie 2014; 8(4), 178-181.
    3. Wondmieneh A., Alemu W., Tadele N., Demis A. Medication administration errors and contributing factors among nurses: a cross sectional study in tertiary hospitals, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Nursing 2020; 19(1). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Butcher H. K., Bulechek G. M., Dochterman J. M., Wagner CH. M. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th edition. Mosby 2019.
    5. Kaushal R. Medication Errors and Adverse Drug Events in Pediatric Inpatients. JAMA 2001; 285(16). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Gallagher R. M., Mason J. R., Bird K. A., Kirkham J. J., Peak M., Williamson P. R., Nun A. J., Turner M. A., Pirmohamed M., Smyth R. L. Adverse drug reactions causing admission to a paediatric hospital. PLoS One 2012; 7(12), 50127. doi: 10.1371/journal.pone.0050127 Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Parihar M, Passi G. R. Medical errors in pediatric practice. Indian Pediatr. 2008; 45(7), 586.
    8. Otero P, Leyton A, Mariani G, Cernadas J. M. C. Medication errors in pediatric inpatients: prevalence and results of a prevention program. Pediatrics. 2008; 122(3), 737-743. doi: 10.1542/peds.2008-0014 Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Tariq R. A., Vashisht R., Sinha A., Scherbak Y. Medication errors. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2020.
    10. Spruce L. Back to Basics: Medication Safety. AORN Journal 2020; 111(1), 103-112. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Tóthová V., Bártlová S., Brabcová I., Hajduchová H., Doseděl M., Malý J., Vlček J. Knowledge of nurses in relation to the treatment of medicinal products. Kontakt 2020; 22(4), 214-221. Přejít k původnímu zdroji...
    12. Vyhláška č. 391/2017 Sb., ze dne 16. listopadu 2017 - vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In: Sbírka zákonů České republiky 2010. Nakladatelství MV ČR.
    13. Alqenae F. A., Steinke D., Keers R. N. Prevalence and Nature of Medication Errors and Medication-Related Harm Following Discharge from Hospital to Community Settings: A Systematic Review. Drug Safety 2020; 43(6), 517-537. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Keers R. N., Williams S. D., Cooke J., Aahcroft D. M. Causes of Medication Administration Errors in Hospitals: a Systematic Review of Quantitative and Qualitative Evidence. Drug Safety 2013; 36(11), 1045-1067. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Márquez-Hernández V. V., Fuentes-Colmenero A. L., Cañadas-Núñez F., di Muzio M., Giannetta N., Gutiérrez-Puertas L., Vaismoradi M. Factors related to medication errors in the preparation and administration of intravenous medication in the hospital environment. PLoS One 2019; 14(7). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Härkänen M., Ahonen J., Kervinen M., Turunen H., Vehviläinen-Julkunen K. The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2015; 29(2), 297-306. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Fathi A., Hajizadeh M., Moradi K., Zandian H., Dezhkameh M., Kazemzadeh S., Rezaei S. Medication errors among nurses in teaching hospitals in the west of Iran: what we need to know about prevalence, types, and barriers to reporting Epidemiology and Health 2017; 39. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Yung H. P., Yu S., Chu Ch., Hou I. Ch. Tang F. I. Nurses' attitudes and perceived barriers to the reporting of medication administration errors. Journal of Nursing Management 2016; 24(5), 580-588. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Soydemir D., Seren Intepeler S., Mert H. Barriers to Medical Error Reporting for Physicians and Nurses. Western Journal of Nursing Research 2017; 39(10), 1348-1363. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Ayorinde M. O., Alabi B. I. Perception and contributing factors to medication administration errors among nurses in Nigeria. International Journal of Africa Nursing Sciences 2019; 11. Přejít k původnímu zdroji...
    21. Nkurunziza A., Chironda G., Mukeshimana M., Uwamahoro M. C., Umwangange M. L., Ngendahayo F. Factors contributing to medication administration errors and barriers to self-reporting among nurses: a review of literature. Rwanda Journal of Medicine and Health Sciences 2020; 2(3), 294-303. Přejít k původnímu zdroji...
    22. Gegan A. B. D., Elfattah E., Abu-Snieneh H. M. Nurses' Perception of Factors Contributing to Medication Administration Errors. International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences 2020; 11(1), 44-56. Přejít k původnímu zdroji...
    23. Berdot S., Roudot M., Schramm C., Katsahian S., Durieux P., Sabatier B. Interventions to reduce nurses' medication administration errors in inpatient settings: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies 2016; 53, 342-350. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Lin J. CH., Lee T. T., Mills M. E. Evaluation of a Barcode Medication Administration Information System. CIN: Computers, Informatics. Nursing 2018; 36(12), 596-602. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Manias E., Kusljic S., Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2020; 11. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Musharyanti L., Claramita M., Haryanti F., Dwiprahasto I. Why do nursing students make medication errors? A qualitative study in Indonesia. Journal of Taibah University Medical Sciences 2019; 14(3), 282-288. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Carlesi K. C., Padilha K. G., Toffoletto M. C., Henriquez-Roldán C., Juan M. A. C. Patient Safety Incidents and Nursing Workload. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2017; 25. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Pérez-Francisco D. H., Duarte-Clíments G., del Rosario-Melián J. M., Gómez-Salgado J., Romero-Martín M., Sánchez-Gómez M. B. Influence of Workload on Primary Care Nurses' Health and Burnout, Patients' Safety, and Quality of Care: Integrative Review. Healthcare 2020; 8(1). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Gulpinar O. Gucal Guclu A. How to write a review article? Türk Üroloji Dergisi/Turkish Journal of Urology 2014; 39(1), 44-48. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Heyn P. C., Meeks S., Pruchno R. Methodological Guidance for a Quality Review Article. The Gerontologist 2019; 59(2), 197-201. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Ahn E. J., Kang H. Introduction to systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Anesthesiology 2018; 71(2), 103-112. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Baraki Z., Abay M., Tsegay L., Gerensea H., Kebede A., Teklay H. Medication administration error and contributing factors among pediatric inpatient in public hospitals of Tigray, northern Ethiopia. BMC Pediatrics 2018; 18(1). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Al Tehewy M., Fahim H., Gad N. I., El Gafary M., Rahman S. A. Medication Administration Errors in a University Hospital. Journal of Patient Safety 2016; 12(1), 34-39. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Bifftu B. B., Mekonnen B. Y. The Magnitude of Medication Administration Errors among Nurses in Ethiopia: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Caring Sciences 2020; 9(1), 1-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Raja B., Sajid A., Sherali S. Association of medication administration errors with interruption among nurses in public sector tertiary care hospitals. Pakistan Journal of Medical Sciences 2019; 35(5). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Jin H., Chen H., Munechika M., Sano M., Kajihara Ch. The effect of workload on nurses' non-observance errors in medication administration processes: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Practice 2018; 24(5). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Hammoudi B. M., Ismaile S., Abu Yahya O. Factors associated with medication administration errors and why nurses fail to report them. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2018; 32(3), 1038-1046. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Alemu W., Belachew T., Yimam I. Medication administration errors and contributing factors: A cross sectional study in two public hospitals in Southern Ethiopia. International Journal of Africa Nursing Sciences 2017; 7, 68-74. Přejít k původnímu zdroji...
    39. Lee E. Reporting of medication administration errors by nurses in South Korean hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2017; 29(5), 728-734. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    40. Zarea K., Mohammadi A., Beiranvand S., Hassani F., Baraz S. Iranian nurses' medication errors: A survey of the types, the causes, and the related factors. International Journal of Africa Nursing Sciences 2018; 8, 112-116. Přejít k původnímu zdroji...
    41. Gorgich E. A. Ch., Barfroshan S., Ghoreishi G., Yaghoobi M. Investigating the Causes of Medication Errors and Strategies to Prevention of Them from Nurses and Nursing Student Viewpoint. Global Journal of Health Science 2015; 8(8). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Darawad M. W., Othaman E. H., Alosta M. R. Nurses' satisfaction with barcode medication-administration technology: Results of a cross-sectional study. Nursing & Health Sciences 2019; 21(4), 461-469. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. Lim A. G., Honey M. L. L. New Graduate Nurses' Knowledge and Skills in Medication Management: Implications for Clinical Settings. The Journal of Continuing Education in Nursing 2017; 48(6), 276-281. Přejít k původnímu zdroji...
    44. Holmqvist M., Ekstedt M., Walter S. R., Lehnbom E. C. Medication Management in Municipality-Based Healthcare. Home Healthcare Now 2018; 36(4), 238-246. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Bell H. T., Granas A. G., Enmarker I., Omli R., Steinsbekk A. Nurses' and pharmacists' learning experiences from participating in interprofessional medication reviews for elderly in primary health care - a qualitative study. BMC Family Practice 2017; 18(1). Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    46. Lin J. Ch., Lee T. T., Mills M. E. Evaluation of a Barcode Medication Administration Information System. CIN: Computers, Informatics, Nursing 2018; 36(12), 596-602. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Česká a slovenská farmacie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.